名医名家治疗糖尿病肾病经验集萃

来源:用户上传      作者:钟晨 王佳佳 王智瑜 王文娟 高彦彬

　　摘要：糖尿病肾病是糖尿病最主要的慢性微血管并发症之一，中医药治疗糖尿病肾病具有显著优势。名中医在多年的临床诊治过程中积累了丰富的经验，本文就名中医对糖尿病肾病在病因病机、辨证分型、处方用藥等方面的论述进行综述，为糖尿病肾病的新药研发与临床诊疗提供依据。
　　关键词：糖尿病肾病;病因病机;证候;辨证;处方用药;综述
　　中图分类号：R249.1;R259 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2020）02-0070-04
　　DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.02.018
　　Abstract： Diabetic nephropathy is one of the most important chronic micro-vascular complications of diabetes mellitus. TCM has significant advantages in treating diabetic nephropathy. Famous TCM doctors have accumulated rich experience in the process of clinical diagnosis and treatment. This article reviewed the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and prescription medication of diabetic nephropathy， which could provide references for new drug research and development and clinical diagnosis and treatment for diabetic nephropathy.
　　Key words： diabetic nephropathy; etiology and pathogenesis; syndrome; syndrome differentiation; prescription medication; review
　　糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的慢性微血管并发症，其所致的终末期肾衰竭是糖尿病患者致死的主要原因。目前，西医对糖尿病肾病的治疗主要是控制血糖、血压及血脂，饮食运动。DN起病隐匿，病机复杂，呈进行性加重。中医药治疗DN能不同程度减轻水肿、减少蛋白尿，延缓肾衰竭发展[1]。近年来众多医家通过中医辨证治疗DN，疗效显著，并积累了丰富的临床经验，现将近5年（2014-2019年）对其病因病机、辨证分型、处方用药等方面的经验进行概括分析。名中医为从医20年以上，具有教授或主任医师职称，在业界有一定学术影响力（如获得国医大师、国家级或省市级名老中医、学科带头人、享受国务院政府特殊津贴专家、拔尖人才、名中医称号等），或在治疗DN方面具有独特见解的中医。
　　1 病因病机
　　中医根据DN的症状表现将其归属于“消渴病”“尿浊”“水肿”“关格”“肾消”“虚劳”“溺毒”等范畴。杨霓芝认为DN属于中医学“消渴肾”范畴，此病由于消渴迁延日久，治不及时，或失治误治等所致[2]。闫镛认为该病由于禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、情志失调或失治误治伤及肾脏等因素，使脏腑功能失调，气血精液输布、排泄障碍，水、湿、痰、瘀蕴结于内，肾络受损而发病[3]。朱国茹认为本病起于消渴病脾虚失运，瘀血贯穿始终[4]。脾虚日久致脾肾两虚，迁延不愈终致五脏受损。郑新提出“肾病三因论”和“肾病多瘀论”，DN发病基于肺脾肾三脏亏虚[5]。“瘀”分为因实和因虚2种，因实主要有痰湿、湿浊;因虚主要为气虚、阳虚。李琦认为DN与“风邪扰肾”密切相关[6]。DN发病因先天不足、饮食劳倦致肾虚，气血阴阳失调致风邪内生。程晓霞认为脾虚是DN的基本病机及演变因素[7]。DN早期出现尿微量白蛋白是由于脾虚不能上输精气于肺，径走膀胱，治节无权所致。李顺民认为气阴两虚是DN的根本病机，消渴的核心病机为“阴虚燥热”，迁延日久则阴津耗损，阴损及气，终致气阴两虚[8]。王延丰认为DN的主要病机为脾肾两虚，瘀、浊、热在病情变化中起重要作用[9]。
　　2 DN分型
　　根据DN的发病规律，结合不同的辨证方法，众医家在临床实践中总结出不同的证候特征。王志刚从“三焦辨证”进行论治，分为邪犯上焦、气虚燥热证，邪犯中焦、瘀热积滞证，邪犯下焦、阳虚瘀结证[10]。李小娟将DN分为有水肿型、无水肿型2大类[11]。无水肿型多为“本虚”，以气虚、阴虚为主，分脾肾气虚、气阴两虚、脾肾虚损;有水肿型多为“水停”，分为气虚水停、阳虚水停、阴虚水停、血瘀水停。吕宏生将DN分为5型，分别是脾虚湿阻型、胃热湿阻型、肝郁气滞型、脾肾两虚型、阴虚内热型[12]。商宪敏将DN分为6型：阴虚热盛型、气阴两虚型、脾肾气虚型、阴阳俱虚型、气虚阳衰型、痰浊瘀阻型[13]。王耀光认为DN证型主要为气阴亏虚、肺肾阴虚、脾胃气虚、脾肾阳虚、水湿溢表、瘀血阻滞、浊毒内蕴7型[14]。一些医家按照DN的不同发展阶段进行辨证论治。戴恩来通过分期分型辨证论治，早期即DN初期和隐匿期，以肝肾阴虚型、气阴两虚型多见;中期分为脾肾阳虚型、阳虚水泛兼血瘀型、湿热瘀阻型;晚期则为阴阳俱虚型[15]。汤水福认为湿浊内停、瘀血潴留贯穿本病始终，早期阶段多以气阴两虚为主，中后期是正虚（肝肾阴虚或脾肾两虚）邪实（痰湿瘀毒）为主[16]。王东按照早、中、晚三期进行辨治。早期以脾气亏虚为主;中期兼有脾肾两虚;晚期多见本虚标实，虚实夹杂，本虚以脾气亏虚、肾气衰竭为主，标实为痰湿、血瘀互结成浊毒[17]。
　　3 辨证论治 　　由于DN病程较长，病情多变，患者体质各异，众医家在治疗DN时采用的治法各有侧重，所选用方剂多数以经方为主。不少医家重视衷中参西，整体治疗，结合临床体会与现代药理研究形成了各具特色的自拟方，体现了中医辨证治疗的灵活性和多样性。
　　3.1 脾肾亏虚型
　　焦茂重视脾肾，擅用六味地黄丸加黄芪为底方加减，酌加细辛、附子、肉桂等温阳化水;酌加桃仁、红花、丹参、赤芍、三七活血化瘀通络;荠菜花清热利尿，为其经验用药[18]。金智生主张治肾重视脾胃，无论虚实常用大量健脾化湿之品，如佩兰、广藿香、砂仁、荷叶、薏苡仁、草豆蔻，常用方剂为枳实导滞丸、六君子汤、五苓散、半夏泻心汤[19]。在辨证中遵循治肾多补少泻的原则，自拟益肾化浊方（红芪、茯苓、白术、党参、生地黄、山药、泽泻、炒僵蚕、芡实、山茱萸、杜仲、牛膝、巴戟天、菟丝子），并认为活血化瘀应贯穿始终，常用鸡血藤、鬼箭羽、红花、僵蚕、地龙、茺蔚子、桃仁、丹参。王景洪在治疗上注重培补脾肾、活血化浊、通络[20]。自拟健脾补肾方：黄芪、丹参各15 g，黄精、杜仲、夏枯草、芥子、炒蒺藜、淫羊藿、茯苓、僵蚕各10 g。重视使用水蛭、三七、红花、川芎等活血化瘀药。王镁认为应以补脾为主，采用具有益气健脾，兼补肾活血功能的中药复方制剂糖肾安（黄芪、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、丹参），配伍常用活血药丹参和益母草[21]。朱国茹采用真武汤加减治疗脾肾阳虚型，尿频尿浊者，加金樱子、绵萆薢;小便频数不固者，加白果;纳少呕吐者，加山楂、神曲、麦芽、竹茹、广藿香[4]。夏中和治疗以宣肺健脾、补肾固精、化瘀通络为法，健脾常用太子参、黄芪、白术、茯苓、山药;补肾常用熟地黄、山茱萸、枸杞子、金樱子[22]。自拟降尿蛋白方，方由蝉蜕、太子参、黄芪、白术、茯苓、山药、砂仁、芡实、莲子、熟地黄、山茱萸、枸杞子、金樱子、三七、丹参、僵蚕、蒲公英、白花蛇舌草组成。
　　3.2 脾虚湿阻型
　　王铁良针对早期DN采用益气健脾、温阳化湿为法，方用升阳益胃汤合参苓白术散加减[23]。主要以太子参、黄芪、白术、茯苓、山药健脾益气，助脾运化水谷精微，固摄水谷之气。张大宁针对水湿困脾者，常用补中益气汤合胃苓汤以健脾化湿，利水消肿[24]。对于脾气亏虚，以补中益气汤合用参苓白术散以健脾益气，利水消肿。刘巧伟等[25]采用七味白术散加减（生晒参15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，广藿香12 g，木香10 g，葛根15 g，甘草3 g），健脾益气，和胃生津。肺热津伤者，酌加天花粉、黄连;胃热炽盛者，加栀子、生地黄、黄连;肾阴亏虚者，加山茱萸、山药;气滞血瘀者，加五灵脂、丹参、川芎。
　　3.3 肝肾阴虚型
　　旷惠桃对于阴虚者发展为肝肾阴虚、气虚夹瘀者，常用六味地黄丸合一贯煎加减滋养肝肾[26]。李新华治疗肝肾阴虚型，常以滋补肝肾法，选用六味地黄丸加减[27]。张法荣以滋水清肝饮治疗肝肾阴虚型，口苦、舌红、苔黄腻加山慈菇、滑石;腰痛、胁痛加鬼箭羽、水蛭;体虚乏力加黄芪;腰酸腰痛加肉苁蓉、杜仲;小便伴泡沫加芡实、金樱子;小便黄或潜血以白茅根代茶饮或入汤剂[28]。阮诗玮采用益肾清浊汤（生地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、知母、黄柏、茯苓、鹿衔草、桑寄生、大黄、川牛膝、车前子、六月雪）治疗肝肾亏虚为本、水湿痰瘀为标的患者[29]。
　　3.4 瘀浊内蕴型
　　姚源璋治疗晚期湿瘀互结者，采用健脾益肾、益气养心、降浊排毒法[30]。在糖肾合剂（生黄芪、葛根、川芎、丹参、水蛭、青风藤、茯苓、泽兰）的基础上加用党参、麦冬、五味子、佛手、桑白皮、葶苈子、半夏、陈皮等。孙伟对于脾肾亏虚、浊毒内阻者，选用真武汤合二陈汤加减，以健脾益肾，泄浊解毒[31]。吴深涛认为浊瘀是DN的病理产物及进一步发展的致病因素，治疗上常用解毒活血汤（连翘、葛根、柴胡、生地黄、甘草、当归、赤芍、桃仁、红花、枳壳、熟大黄、茵陈、重楼）化浊解毒，活血化瘀，兼以扶正[32]。岳仁宋根据浊邪的性质，辨证用行气消滞、利水除湿、祛痰化饮、活血化瘀之法。若气机不畅者，方选升降散、柴胡疏肝散;若以水湿为主，方用苓桂术甘汤、真武汤类;若以痰浊为主，酌加二陈汤、胆南星、石菖蒲;若以瘀血为主，酌加桃仁承气汤、水蛭、土鳖虫[33]。郑新善辨致瘀成因，若痰湿致瘀，加炮山甲、熟大黄、桃仁、地龍、重楼、川芎;若湿浊致瘀，加车前子、猪苓、川牛膝、半枝莲、益母草;气虚致瘀，加生晒参、黄芪;阳虚致瘀，加附子、淫羊藿;阴虚致瘀，加生地黄、牡丹皮、黄柏、知母、丹参等;血虚致瘀，加阿胶、当归、大枣[5]。朱国茹以化瘀降浊、温阳固脱治疗瘀浊壅盛证，方用涤痰汤合参附散加减[4]。周静采用治浊固本丸（莲须、黄连、茯苓、砂仁、益智仁、半夏、黄柏、炙甘草、猪苓）治疗DN湿浊瘀毒内蕴[34]。王铁良针对晚期DN采用补肾降浊汤，即参芪地黄汤与清代医家王清任所著《医林改错》中解毒活血汤加减化裁而成[23]。
　　3.5 阴阳两虚型
　　旷惠桃以自拟肾衰汤（制附子10 g，黄芪30 g，山茱萸10 g，山药10 g，生地黄15 g，熟大黄10 g，岗梅10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹参15 g，大腹皮20 g，红花10 g，益母草10 g，白花蛇舌草10 g，地龙10 g）治疗肾衰竭期阴阳两虚证[26]。李培旭对于阴阳两虚者，选用金匮肾气丸合二仙汤加减[35]。朱国茹治疗本型用滋阴补阳之法，方用金匮肾气丸加减[4]。药用制附子、桂枝、生地黄、山茱萸、当归、山药、牡丹皮、益母草、泽兰等。李传平治疗阴阳两虚证方用地黄饮子加减[36]。
　　3.6 气阴两虚型
　　杨霓芝对气阴两虚者，以益气养阴为基本治法，方予生脉散合六味地黄汤加减，以丹参、泽兰加强活血化瘀;以黄芪加强补气;有明显腰酸时用杜仲、桑寄生[2]。闫镛认为参芪地黄汤适宜DN早期气阴两虚证候，具有益气滋阴、兼补脾肾之功[3]。王铁良针对气阴两虚证候，根据宋代《太平惠民和剂局方》所载清心莲子饮加减化裁[23]。张大宁认为气阴两虚证，治宜益气健脾、养阴滋肾，用方如六味地黄丸、补中益气汤等[24]。朱国茹采用四君子汤合六味地黄汤加减，如口渴多饮者，加天花粉、葛根、五味子;体虚易感冒者，加防风;手足心热者，加北沙参、麦冬[4]。旷惠桃以知柏地黄汤加减滋阴清热，治疗气阴两虚为本、燥热夹瘀为标者[26]。 　　另外，中医重视日常生活中的预防与调护，如焦茂提出要加强泄浊解毒意识[18]，王铁良强调未病先防、既病防变[23]，季兵倡导“五驾马车”（饮食调护、运动锻炼、用药护理、病情观察、心理护理）[37]。
　　4 小结
　　中医在辨证治疗DN方面不断研究与探索，结合现代医学研究成果，在整体观念的指导下辨证施治，通过补肾、健脾、疏肝、补气、养阴、活血、利湿、化痰、解毒等多种方法，改善肾脏功能，减轻临床症状，提高患者生存质量，延缓病情进展。因此，挖掘整理名中医治疗DN的学术思想和临床经验，有助于提高DN防治水平，有利于发挥传统中医药在治疗DN中的独特优势。
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　　（收稿日期：2019-10-16）
　　（修回日期：2019-10-31;编辑：郑宏）
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