糖尿病肾病的中药治疗进展

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　　[摘要] 糖尿病肾病是糖尿病患者死亡和发病的主要原因，其并发症具有复杂的病理生理特点，其遗传和环境因素决定了糖尿病患者的易感性和终末期肾病的进展。西医对其治疗的方法较少，且多伴有不良反应，中医药在治疗本病中取得了不错的疗效，具有一定的优势。本文检索了国内近5年来有关糖尿病肾病中医药治疗的临床研究文献，从单味中药、辨证论治、经方、中成药、自拟方等方面对糖尿病肾病的中药治疗进行了综述。
　　[关键词] 糖尿病肾病；辨证论治；中药治疗；研究进展
　　[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0046-04
　　The treatment progress of traditional Chinese medicine for diabetic nephropathy
　　XIE Qiufang LIANG Guiting DUAN Junhong WEI Xuan ZHANG Yitong
　　The First Department of Endocrinology， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China
　　[Abstract] Diabetic nephropathy is a leading cause of mortality and morbidity in patients with diabetes， its complications reflect a complex pathophysiology， and various genetic and environmental factors determine the susceptibility of patients with diabetes and progress of end-stage renal disease. Western medicine has few methods of treatment， and most of them are accompanied by adverse reactions. Traditional Chinese medicine has achieved the curative effect and has certain advantages. This paper searches clinical research literatures about the treatment of diabetic nephropathy with traditional Chinese medicine in recent 5 years at home， and reviews the Chinese medicine treatment of diabetic nephropathy from single herb， treatment based on syndrome differentiation， classical prescription of Chinese medicine， Chinese patent medicine， Chinese medicine self-prescription， and so on.
　　[Key words] Diabetic nephropathy； Treatment based on syndrome differentiation； Traditional Chinese medicine treatment； Research progress
　　據估计，糖尿病导致的终末期肾病（ESRD）占全世界发病患者的30%～47%[1]。糖尿病肾病（DN）是伴随着广泛的微血管疾病而发展起来的，最常见的是伴随着大血管疾病，包括心血管疾病、血管病变和外周动脉疾病，DN患者比无肾病的糖尿病患者死亡率更高，主要死于心血管并发症[2]。在治疗上需综合治疗方能起到作用，控制血糖血压、脂类控制、饮食限盐、减少蛋白质摄入、增加体育锻炼、减轻体重和戒烟都是一种综合性的治疗方法，西医药物治疗DN的一线用药为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，另外还可配合一些抗凝及改善微循环等药物，所用的药物及其疗效均十分有限，且常伴有不良反应（血管神经性水肿、体位性眩晕、胃肠道反应等）。近年来中医药在治疗DN方面有着较多的方法，且取得了不错的疗效。本文就近5年来DN的中医药治疗作一综述。
　　1 单味中药及其提取物
　　已有研究表明[3]，多种单味中药或其提取物对DN的治疗均有显著疗效，其作用机制可能是多方面的，如调节糖代谢、纠正脂质代谢紊乱、抑制多元醇通路激活、抗氧化应激、改善足细胞结构及功能、抑制炎性反应、干预细胞信号传导等。
　　多项临床研究发现[4-6]，单味中药冬虫夏草治疗DN有一定的临床效果且有着相对的安全性，其作用机制可能与以下几方面有关：调节肾小管上皮细胞中自噬相关的AMPK/mTOR信号通路[7]，下调肾组织低氧诱导因子-1α（HIF-1α）、血管内皮生长因子（VEGF）及转化生长因子（TGF）-β1的表达[8-9]。黄芪与基础药物联合应用治疗DN的效果确切[10-11]，其保护肾脏的作用机制可能为：提高内皮素及降钙素基因相关肽[12]，下调肾脏TGF-β/Smad、JAK/STAT信号通路及COX-2的表达[13-15]。有研究表明[16-17]，葛根素治疗DN安全有效，另外，葛根素异黄酮可以明显改善DN患者的血液流变学[18]。大黄单药治疗DN在降低尿蛋白、改善肾功能方面有一定的疗效[19]，其可以减少DN大鼠肾组织中MMP-2/TIMP-2及足突细胞nephrin基因的表达[20-21]。水蛭对血瘀型DN患者有一定的疗效[22]，还能降低尿微量白蛋白（UALB）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶/肌酐比值，改善DN患者内皮功能[23]。 　　2 辨证论治
　　中华中医药学会肾病分会在2007年制订了DN诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）[24]，其中对DN本证进行了辨证分型：阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证。但仍有诸多医家对DN有各自独特的见解，均总结出了自己的经验。
　　徐远教授认为糖尿病日久必会造成瘀血内停，阻于肾络，将DN分为肾虚血瘀证、气虚血瘀证、瘀毒互结证、湿热血瘀证以瘀论治，并自拟了益肾利水汤治疗DN[25]。孙伟教授认为“脾肾亏虚，湿热瘀浊”是本病的基本病机，将DN分为脾肾亏虚、湿瘀内滞证，肾阴亏虚、湿热内蕴证，脾肾亏虚、浊毒内阻证，进而总结出治疗原则为健脾益肾、活血利水法，益气养阴、清热利湿法，健脾益肾、泄浊解毒法[26]。国医大师邹燕勤教授认为DN的主要病机是脾肾亏虚为本、湿瘀阻络为标，治疗应以健脾补肾、标本兼治为主[27]。钱秋海教授认为肾阳不足是DN的病理基础，湿瘀毒邪是其病理产物，遂提出了温肾解毒化积法[28]。朴春丽教授以“毒损肾络”为本病的理论基础，临床常以解毒通络保肾法治疗DN[29]。王耀献教授提出热邪为始终贯穿于DN的病机要素，并制订出分期论治热邪的方案，取得了较好的疗效[30]。王暴魁教授提出DN的主要病机是“血热”，以“清热凉血”为治疗大法[31]。刘德山教授运用血浊理论，将DN分为痰湿血浊、寒客血浊、气滞血浊、热毒血浊、正虚血浊等不同证型，施以化痰祛浊、祛邪散寒、行气导滞、清热解毒、扶正补虚等不同治法[32]。张茂平教授提出从玄府、络病理论的视角论治DN，其认为本病多因玄府升降障碍、肾络受损所致，治以开通玄府、疏通络脉为主[33]。
　　3 经方
　　DN中医属于“虚劳”“水肿”的范畴，现代诸多医家应用《伤寒杂病论》中的经方来治疗DN。王淑兰等[34]应用真武汤治疗DN，对肾脏有保护作用，临床疗效良好，其作用机制可能与降低血清VEGF、尿白蛋白排泄率（UAER）水平[35]及抑制α-SMA、NF-κB蛋白表达[36]有关。金匮肾气丸可以通过影响凋亡相关基因Bcl-2和Bax的表达而抑制肾脏细胞凋亡[37]，从而起到保护肾脏的作用，在临床上也取得了不错的疗效[38]。张昊悦等[39]发现栝楼瞿麦汤能下调DN大鼠肾组织中白介素（IL）-6、C反应蛋白（CRP）及TGF-β1的含量，抑制p38 MAPK炎症信号通路[40]，从而减轻炎性反应，延缓DN的病程进展。另外，五苓散[41]、小柴胡汤[42]、小陷胸汤[43]、当归芍药散[44]治疗DN均取得了良好的临床效果。
　　4 中成药
　　百令胶囊是治疗DN最常用的中成药，有研究表明，百令胶囊可以降低DN患者的收缩压，改善血糖和脂质代谢[45]，降低DN患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、UAER、UALB、单核细胞趋化蛋白（MCP）-1、β2微球蛋白（β2-MG）、CRP、肿瘤坏死因子（TNF）-α、TGF-β1、结缔组织生长因子（CTGF）、IL-6、IL-18、骨桥蛋白（OPN）水平，升高骨形成蛋白（BMP）-7水平[46-47]，对肾脏有保护作用。复方丹参滴丸是公认防治冠心病的常用药，也有将其用于治疗DN同样取得了不错的效果，其能有效地降低尿微量蛋白和尿肌酐，从而治疗和延缓DN发展[48]。路万虹等[49]发现复方丹参滴丸能降低DN大鼠动物模型肾小球的VEGF、CTGF、MCP-1蛋白表达水平，减少尿白蛋白排泄率，减轻肾脏的病理变化。吴欣莉等[50]对黄葵胶囊治疗DN的文献进行Meta分析，显示黄葵胶囊可减少DN患者的尿蛋白，改善肾功能，提高DN疗效，具有较好的安全性。张俊峰等[51]研究发现黄葵胶囊可通过降低TNF-α、CRP水平，减轻DN大鼠炎性反应，可通过降低Scr、BUN、UA水平，保护DN大鼠肾脏。彭聪等[52-53]应用玉泉丸治疗DN，可以降低Ma1B、24 h尿总蛋白（24 h UmTP）、TNF-α、IL-1、内皮素（ET）水平，升高NO水平，减轻炎性反应，保护内皮细胞功能。
　　目前市面上治疗DN的中成药种类繁多，我们在指导患者应用时也应该根据药物成分及患者情况进行辨证论治，而后选择正确的中成药，方能取得良好的疗效。
　　5 自拟方
　　王晶晶等[54]在常规治疗基础上加用自拟滋肾方，可改善气阴两虚Ⅳ期DN患者的Scr和UAER，调节三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。李萍等[55]采用自拟运脾益肾活络汤治疗DN，可以改善DN患者的临床症状，降低UALB水平。牛向卓等[56]对DN患者给予基础治疗联合自拟益肾活血汤能改善主要症状，降低UAER、24 h尿蛋白定量。蔡恩丽等[57]在西医常规治疗基础上配合自拟益气养阴活血汤加减治疗气阴两虚型DN，均能降低空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、UAER、CysC的水平。单朝双[58]采用自拟健脾活血汤治疗DN，取得了较好的疗效。鲁晓龙等[59]在常规药物基础上加用自拟参芪芩二仙汤治疗DN（Ⅲ期），患者临床症状及UALB、肾小球滤过率、24 h尿蛋白定量、BUN、Scr等指标均明显改善。
　　近些年来许多医家根据自己的临床经验运用自拟方治疗DN的临床研究越来越多，且取得了不错的临床效果，但这些自拟方中药味数较多，与“用药从简、配伍宜精”的原则相违背。
　　综上所述，近年来中医中药在治疗DN方面已经取得了很好的临床效果，而且中药组方多种多样，无论组方如何，一定要对患者本身进行辨证论治，方能取得良好疗效。根据本文综述的文献可发现DN的辨证繁多，但其中多数医家认为本病多存在气阴两虚、气虚血瘀，所以治疗DN所用中药中以冬虫夏草、黄芪、丹参、水蛭等补气、活血类为主。与经典西医西药的治疗相比，中医中药治疗方法具有持久确切的疗效、适宜长期、不良反应少应用等诸多特点。但中醫中药治疗DN仍存在着诸多缺点与不足：①目前对于DN的辨证论治，虽有评定标准，但仍存在着百家争鸣，各医家对DN辨证论治的认识不同意；②虫草、黄芪等单味中药提取物的动物实验研究较多，但大多中药提取物因医学伦理学的问题，在临床仍未广泛应用；③中医中药治疗多联合西医药物治疗，无法真正体现中医特色及优势。以上问题有待我们今后进行深一步的研究，从而完善DN的中医中药治疗体系，相信中医在治疗DN方面仍会有长足的进步。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2018-10-29 本文编辑：张瑜杰）
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