慢病管理糖尿病患者移动医疗应用程序使用体验质性研究的系统评价和Meta整合

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　　[摘要] 目的 系統评价糖尿病患者使用移动医疗应用程序的应用体验，主要了解患者的态度和感受，为之后优化糖尿病慢病管理工作提供借鉴。方法 检索收集PubMed、 Embase 、Cochrane Library、中国知网（China national knowledge infrastructure，CNKI）和万方数据资源系统有关糖尿病患者移动医疗应用程序使用体验的质性研究。检索时限均为建库至2018年8月，并将文献按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究的质量评价标准和GRADE系统进行评价，应用Meta整合方法将研究结果进行整合。结果 共纳入7项研究，提炼出 34个研究结果，将类似的结果汇合成 6个新的类别，并最终形成 3个整合结果。整合结果1：患者对移动医疗应用程序持积极态度认为其有利于自己更好地管理疾病。整合结果2：患者在使用移动医疗应用程序时的心理体验呈阶段性改变。整合结果3：患者在疾病管理时对移动医疗应用程序的使用度主要是受其自身、管理制度和程序3个方面的影响。结论 医护人员应充分重视和了解糖尿病患者在使用移动医疗应用程序时的应用体验，并根据患者的感受制定和优化管理计划、完善程序功能，进一步指导和规范糖尿病慢病管理工作。
　　[关键词] 糖尿病患者;慢病管理;移动医疗应用程序;系统评价;Meta整合
　　[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（c）-0008-07
　　[Abstract] Objective To systematically evaluate the application experience of patients with diabetes using mobile medical applications， mainly to understand the attitudes and feelings of patients， and to provide reference for the optimization of chronic diabetes management in the future. Methods Retrieval and qualitative research on PubMed， Embase， Cochrane Library， China National Knowledge Infrastructure （China National Knowledge Infrastructure ，CNKI） and Wanfang Data Resource System related to the experience of using mobile medical applications for patients with diabetes. The search time limit was from the establishment of the database to August 2018， and the literature was evaluated according to the quality evaluation standards of the qualitative research of the JBI Evidence-based Health Care Center in Australia and the GRADE system. The meta-integration method was used to integrate the research results. Results A total of 7 studies were included， 34 research results were extracted， similar results were combined into 6 new categories， and finally 3 integrated results were formed. Integrated Result 1： patients have a positive attitude towards mobile medical applications which will help you to better manage your disease. Integrated Outcome 2： Patients 'psychological experience when using mobile medical applications changes in stages. Integrated Outcome 3： Patients' use of mobile medical applications in disease management which is mainly affected by its own， management system and procedures. Conclusion Medical staff should pay full attention to and understand the application experience of patients with diabetes when using mobile medical applications， and formulate and optimize management plans and improve procedures based on patients' feelings function， to further guide and standardize the management of chronic diseases of diabetes. 　　[Key words] Diabetic patients; Chronic disease management; Mobile medical application; Systematic review; Meta integration
　　 糖尿病是一种常见的慢性疾病，据统计2015年全球糖尿病患者人数已达4.15亿，估计到2040年全球糖尿病患者将突破6.42亿[1]。面对如此严重的现状现今蓬勃发展的移动医疗技术为加强与患者的沟通和提高糖尿病的自我管理提供了新的解决方案[2-5]。移动医疗应用程序（mobile health application，mHealth APP）是指通过显示器、传感器或其他方式，其应用有助于在全球范围内为终端用户提供低成本、高质量、全天访问的健康信息[6]。然而，大多数应用中所包含健康信息的准确性未被监管机构审查[7]，程序的设计和应用也缺乏知识和理论的指导，因此需要深入了解患者和医务人员使用移动医疗程序体验以期进一步增强干预方案的可用性和可行性[8]，只有充分了解移动医疗应用程序进行疾病管理的发展现状、发展障碍和未来发展方向，才能推动变革[9]。因此该研究采用对该领域质性研究结果进行Meta整合的方法，对糖尿病患者应用移动医疗应用程序体验进行全方位地诠释，以期为后续的糖尿病慢病管理工作提供借鉴。
　　1  资料与方法
　　1.1  纳入与排除标准
　　1.1.1 文献纳入标准  采用PICo模型构建问题。研究对象 P（Population）：使用移动医療应用程序进行疾病管理的糖尿病患者。该次研究对象主要包括1（T1DM）型糖尿病和2型（T2DM）糖尿病;感兴趣的现象 I（Interest of phenomena）：糖尿病患者对于移动医疗应用程序的态度和应用体验;情境 Co（Context）：患者在家中自我管理或在医疗机构进行管理;类型 S（Study design）：质性研究，包括现象学、扎根理论等质性研究方法的文章。
　　1.1.2 文献排除标准  ①未详细提供研究对象、研究方法或研究结果信息;②文献仅有摘要无法获取全文;③重复发表;④研究类型：定量研究或混合型研究;⑤文献语言：非英文或中文文献。
　　1.2  文献检索策略
　　 检索The Cochrane Library， PubMed、EMbase等3个外文数据库和中国知网（CNKI）和万方数据库2个中文数据库。收集关于糖尿病患者使用移动医疗应用程序的态度、体验等相关质性研究，检索时限均为建库至2019年3月，并手动检索追溯纳入研究的参考文献，以避免文献遗漏。检索式中文关键词为：糖尿病患者、远程医疗、手机、质性研究、体验。英文检索词为“Diabetes*，mHealth*，telephone*，Qualitative research”等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见图1。
　　1.3  文献筛选、资料提取
　　 文献筛选时由2名研究者按纳入和排除标准单独对文献进行严格筛选。如遇分歧由研究小组讨论或寻求第三方仲裁最终决定。研究者采用统一设计文献资料提取表提取相关资料，资料信息由两名研究者仔细阅读纳入研究的全文后独立提取，提取信息包括纳入文献的时间、国家、研究对象、质性研究方法、感兴趣的现象、研究结果。
　　2  结果
　　2.1  文献筛选结果和质量评价
　　 初检出相关文献375篇，通过手动检索参考文献追踪补充获得文献5篇，根据纳入排除标准最终纳入7个定性研究[11-17]，7篇均为关于移动医疗应用程序的定性研究，语言均为英语，纳入文献的基本特征和方法质量评价分别见表1、表2。文献筛选流程及结果见图2。质量评价由2名研究员根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[10]单独进行，评价的内容共计10项，每项均以“是”“否”和“不清楚”来评价， 并采用质性研究证据体的质量等级系统遵循GRADE原则[18-19]（无论所整合的质性研究是哪种类型，其整合后的证据体的质量等级起点是“高”并根据可靠度、可信度判断证据体质量等级是否降低，最终形成证据体的质量等级（结果见表3）进一步确保研究结果的准确性。当研究员评价意见不统一时需小组讨论，以求达成统一意见。
　　2.2  Meta整合结果
　　 该研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐的Meta整合中的汇集性整合方法对整合结果进行系统评价[20]，即研究者在充分理解哲学思想和方法论的前提下，研究通过反复阅读理解、剖析和解释每项研究结果的意义，将类似的主题总结在一起，形成一个新的主题，最后把主题汇总为整合结果。研究者通过对纳入的6个研究反复阅读、理解、分析和解释，提炼出34个完好明确的研究结果，将相似结果归纳组合形成 6个新的类别：类别 1，患者对移动医疗应用程序在疾病管理方面应用的积极看法;类别 2，患者对于移动医疗应用程序的积极看法;类别3：患者应用时的心理体验;类别4：患者自身对疾病认识不足缺乏行为改变的动力;类别5：管理制度与使用度密切相关;类别6：移动医疗应用程序功能。然后，将其综合成3个整合结果。整合结果1：患者认为采用移动健康应用程序有利于自己对疾病的自我管理，他们开始分享自己的想法和感受并寻求他人的帮助，更好地认识和正视自己的疾病。整合结果2：患者在使用移动健康程序之初常出现“不舒适”的心理体验但经过自我调节和一段时间的适应，他们在情感上会有归属感即参与后感到安全不再感到孤独。整合结果3：整合结果3：患者在疾病管理时对移动健康程序的使用度主要是受其自身、管理制度和程序3个方面的影响。
　　2.2.1 整合结果1  患者认为使用移动医疗应用程序有利于自己疾病的自我管理。他们开始分享自己的想法和感受并寻求他人的帮助，更好地认识和正视自己的疾病。患者通过软件分享糖尿病患病的经验，帮助自身获得管理疾病的新知识和技能（“他们知道他们在说什么”[14]）。同时也能提高他们对自身健康的意识（“我喜欢它，因为它可以帮助我保持其他任何事情，比如我在所有事情上保持领先”[16]）。患者使用后开始更自觉地进行自我管理，对血糖变化的敏感性也明显增加（“我也了解了导致我的糖含量上升的原因。比如如果我吃了一顿早餐，我会稍微玩一下。就像我有一天尝试过一顿早餐，然后第2天我尝试了不同的早餐，看到差异，然后我回到第1次尝试的东西，我看到了差异”[16]）。他们认为使用软件上传数据很容易而且短信互动反馈极其有效（“我喜欢反馈，因为它告诉我某些活动和食物如何影响我，我可以很容易地看到它和图表并理解，这样我就可以回头看看，弄清楚自己到底得了什么病，需要做些什么”[13]）。智能手机增加了患者对自我对习惯行为的认识，特别是饮食选择（“我吃了，后拍照，然后...血糖是多少…”[12]）。一旦患者发现其行为的某些变化对其血糖水平产生了积极影响，许多人即使在研究完成后也将这些变化作为日常生活的一部分（“现在我就八点上床睡觉。我以前从来没有这样做，如果我没有读那个这哪会对我有所帮助”[16]）。他们认为医务人员提供的都是一般的糖尿病的基本知识，无法提供他们所寻求的特定于个人的信息，而与同伴分享经验可提提高自我管理能力（“当患有糖尿病的人，说出他们做了什么来降低他们的血糖水平，这个帮助了我很多”[14]）。但同时患者也肯定了与医务人员间的联系是有价值的（“嗯，我喜欢的是我可以随时通过电子邮件（护士/执业医师）向她提问。在我之前没有感觉到我有这个特权”[13]）。患者认为通过对软件程序的应用使他们开始分享思想和感情并寻求帮助打破目前的僵局（“关于我在这么多天测量了多少血糖水平的事情，我永远不会告诉她，但是她看到了我的进展告诉了我并且赞美，如果没有应用程序就不会发生这种情况”[14]）。 　　2.2.2 整合结果2  患者在使用移动医疗应用程序时的心理体验呈阶段性改变。患者在使用移动医疗应用程序之初常出现“不舒适”的心理体验但经过自我调节和一段时间的适应，他们在情感上会有归属感即参与后不再感到孤独，也增强了他們战胜疾病的信心。一开始参与者在开始时感到不舒服因为有人正在“观察”他们的饮食和血液的状况，这让他们感觉不舒服认为隐私受到了侵犯，但随着时间的推移这种感觉消失了（“（智能手机）是我的观察者。它透过你的眼睛看着你...它真有趣”[12]）。当年轻患者意识到他们所遭受的问题是同龄人普遍存在的问题时，其孤独感将得到缓解（“我得到了稍微好一点的理解，因为在我使用该应用程序之前，我很难意识到其他人年龄如何，因为学校里没有人......患有糖尿病......我认为这很好，我并不是唯一的有这些问题或想到同样事情的人”[14]）。同时软件的聊天功能提供了一个安全，封闭的空间，即使患者彼此不认识，也会产生友好的关系（“当你在学校时，你会被提醒你患有糖尿病...但是当你在糖尿病聊天室时，你就是其中之一，这就像糖尿病的东西是你与其他人的共同的东西”[14]）。健康管理人员的支持作用，让他们认为某人'总是站在他们一边'。这有助于减少孤立感和误解（“一是我认为这项研究在情感方面给了我很多帮助身，他让我感到高兴， 这很重要”[12]）。与之相反是当患者在参与管理时若是不能在管理人员那得到相应的反馈时会加剧其的情绪负担（“生气，沮丧，这一切。因为，你知道，有时你会因为医生没有告诉你想听到什么而感到沮丧。或者你对这个世界感到愤怒，你把它带给你的孩子，你的伴侣，每个人。然后你就会有抑郁症让你失望，因为你只是在思考一件又一件事”[17]）。在使用的过程中移动健康程序的应用让人感到放心（“然后它对应用程序更让人放心...让我们说你有情况，然后你可以快速......坐下来查看它”[14]）。最终情感的变化将会增加他们战胜疾病的信心（“当我第一次来到这里时......我真的很糟糕，我的血糖真的很高......”[12]）。
　　2.2.3 整合结果3  患者在疾病管理时对移动医疗应用程序的使用度主要是受其自身、管理制度和程序三方面的影响。大多数参与者因为没有症状便表示他们没有糖尿病并发症。一些用户认为糖尿病是一种疾病，他们可能会受到不同程度的痛苦，但是却对疾病的严重程度没有明确的认识。这种对感知疾病缺乏对用户的糖尿病自我管理产生了负面影响，这影响了他们参与糖尿病教育的动机，一位用户的丈夫将她的病情描述为（“糖尿病轻”[11]）。患者通常认为对日常行为和饮食方面的控制是很艰难的，这也是糖尿病饮食管理中的难题（“医生只想让你吃菜叶和鸡蛋清，我受不了”[12]）。但是也有部分参与者认为手机的使用令他们感到沮丧，因为他们很难使用研究所提供的手机（“我必须告诉你，这真的很令人沮丧，因为我依赖我的手机”[13]）。最为关键的是他们强调缺乏激励因素来帮助他们完成程序（“如果它被更新会很好......就像维基百科，但是当你已经读过它时，新知识不会突然出现”[14]）。他们也提出程序还存在很多缺陷例如缺乏完整的操作系统版本、数据输入问题和系统崩溃等，患者认为这些技术问题限制了应用的频繁使用[11]，并且认为患有多种慢性病的患者对于软件的使用更加的不知所措，他们不知道软件推送的健康信息对于自身患有的其他疾病是否存在矛盾性（“我患有2型糖尿病、高胆固醇等…”[12]）。患者同样认为健康管理人员的素质会影响到参与者的实施力度，他们对其素质定义为具有坚强，细致，自信，睿智，尊重和勤奋特征的人（“会随时监测我吃的东西 -一旦我发了一张照片他们就会立即回电话给我”[12]）。对于糖尿病相关的教育活动患者给与的评价是“非透明的糖尿病之旅”因为他们非常有兴趣希望全科医生介绍一些如糖尿病足和眼科相关知识介绍的活动，但是他们在诊断后并没有这些活动时会感到失望[11]。最后研究人员也认为程序的使用受到医疗保健专业人员的知识及其支持实施的技术能力的影响。下载应用程序（特别是开发平台）对于一些健康管理人员来说是一项挑战，原因一方面包括自身缺乏对技术能力和对应用程序的了解因而很难使用应用程序，另一个方面是由于缺乏时间、资源和动力，难以将应用程序引入现有工作流程中[15]。
　　3  讨论
　　 质性研究的Meta整合与定量研究的Meta整合有所区别，即带有强烈的主观性无法像定量研究采用数据化的结果来展示研究的偏倚，因此本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准和GRADE系统相结合的方法对质性研究的可靠性和可行性进行评价以确保证据的质量。在本研究中，首先成立了由质性研究方法学、掌握循证方法学和糖尿病慢病管理临床经验的人员共同组成的研究团队，通过系统地检索糖尿病患者使用移动医疗应用程序进行疾病管理体验的质性研究，并对其进行严格的质量评价后，对所纳入的7个质性研究结果进行收集、筛选、评价、理解、比较、分析、归纳和整合，形成6个类别并综合成 3个整合结果，充分了解患者在使用过程中的体验和需求，以期为基于移动健康程序进行糖尿病慢病管理工作提供循证依据和借鉴。
　　3.1  糖尿病患者移动医疗应用程序使用的体验
　　 从文献数量可知，移动健康程序在糖尿病自我管理的应用日益增加，一般调查结果表明，所研究的大多数应用程序缺乏理论基础，并且没有涉及目标群体在开发过程中的需求和偏好。一些“糖尿病管理”应用程序不遵循医疗指南或纳入糖尿病专业人员建立的临床最佳实践[21]。该研究对研究整合显示糖尿病患者对于移动健康程序的应用大多持以积极乐观的态度，认为其大大提高了他们的疾病自我管理意识和管理技能，加强了他们与健康管理人员的联系并且开始学会与朋友和家人分享自己的内心感受，更好地认识和正视自己的疾病。患者在使用移动健康程序之初常出现“不舒适”的心理体验但经过自我调节和一段时间的适应，他们在情感上则会产生安全感和归属感。但同时患者对软件的功能和健康管理工作都提出了更多的个性化和便携化的需求，这些需要得不到满足往往会成为糖尿病慢病管理患者中途退出的主要原因，如何降低患者参与的退出率，这将是我们在未来的糖尿病慢病管理工作必须思考、解决的问题。 　　3.2  对临床工作的建议的
　　3.2.1 规范化以移动医疗应用程序为干预手段的糖尿病慢病管理流程  在糖尿病的护理中，自我管理和教育被认为是控制血糖水平的核心要素[22]，但是医务人员的專业知识缺乏和患者自身能力的限制往往导致糖尿病管理困难。而现今医疗信息化技术的迅猛发展为支持糖尿病自我管理和提供糖尿病教育带来了新的机遇。因此在糖尿病慢病管理中我们首先需要提高医院、社区和家庭对糖尿病慢病管理和移动医疗应用程序重要性的认识。医务人员在制定出干预计划之前要充分了解地域、人群、医疗资源的特点和干预人群的需要，制定出合理的管理方法和管理流程确保糖尿病管理的透明度，根据患者的需求开展各种教育活动，并且可适当地给与参与人员实在的激励措施如提供免费的问诊服务、提前就诊等，提高其参与力度。同时医院和相关管理部门要合理调配人力资源，在重视糖尿病慢病管理同时注重合理分配工作人员，鼓励采用激励和灵活的方式来协调临床工作提高他们工作的积极性。其次要重视健康管理人员的素质的培养。不仅仅要巩固健康管理人员对糖尿病的知识掌握力度更要提到其职业素养，确保其在工作态度认真、负责、耐心，要设身处地为患者着想，和患者建立起良好的关系，进一步让患者体会到归属感。最后根据患者的个体特点制定出针对性的管理方案进一步提高患者对糖尿病慢病管理工作的信任，最终构建出管理的良性循环体系。
　　3.2.2 加强对解糖尿病管理相关人员应用体验和感受的了解  糖尿病管理最重要的一环是患者的自我管理，而此时对患者体验和感受的了解就极其重要。目前了解患者主观感受的最主要的方法就是采用质性研究的方法挖掘患者的所思所想。一方面医务人员可通过对患者不同时期的感受和态度来制定和调节自己的干预方案，另一方面也方便医务人员评价糖尿病慢病管理效果，可通过对健康管理人员和患者进行访谈了解管理的实施效果和他们对慢病管理工作的相关意见和建议。该方法的应用可为规范化糖尿病慢病管理、确定健康教育内容提供指导。
　　3.3.3 进一步规范和完善移动医疗应用程序  目前，我国的移动医疗用户已接近3亿[23]，越来越多的移动医疗应用程序投放于市场，了解如何利用移动医疗应用程序来促进患者健康和规范疾病管理尤为关键。但是功能完善应用简单的软件还相对较少，因而软件设计者在设计之初就应该充分考虑患者的需求，根据人群的特点制定出符合他们需要的应用软件如针对老年群体就应该设计操作程序简单、页面清晰以及第三方（家属）可参与绑定的软件，而对于年轻人群就应该考虑到软件功能的多样性和新颖性等。同时在软件的使用过程中要积极与健康管理人员联系了解管理过程中出现的问题，明确患者的使用状况并根据反馈内容及时对软件的功能不断进行完善，由于研究已证实糖尿病的同伴支持和教育在疾病管理过程中发挥着重要作用[23]。因此软件的设计也应把此功能考虑在内，建立如聊天室、交流群等平台用于患者相互交流，以提高患者的参与力度和管理依从性。
　　3.4  研究局限
　　 研究纳入的 7个研究来均来自不同的发达国家，缺乏发展中国家的研究结果，区域人群的特点、经济水平、文化背景、软件的具体设置和研究的具体实施方法都会对该次研究的结果造成一定的影响。其次，纳入的研究数量较少不足以完全阐述和解释患者的使用体验。最后该研究领域的研究多数都是采用描述性/解释性质性研究方法中完成的，主要是基于现象学，很少有研究采用特定的理论框架支持用以指导研究设计和解释研究现象，多数研究都未具体阐述研究对研究者的影响因而最终导致研究的ConQual得分仅为中级，因此在未来的研究中我们需要进一步规范质性研究方法在该领域研究中的应用，提高结果的可信度。
　　3.5  结论
　　 综上所述，随着当代信息技术的蓬勃发展，移动医疗应用程序的使用已成为当代糖尿病慢病管理工作中不可或缺的一环，并且在糖尿病的自我管理方面取得了一定的效果[25-26]，该研究通过质性研究的系统评价和 Meta整合深入地诠释糖尿病患者移动医疗应用程序的态度和使用体验，旨在为未来糖尿病新型慢病管理工作的顺利开展提供借鉴作用。
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　　（收稿日期：2019-10-24）
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