慢病患者用药时间轴教育单的建立与效果评价

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　　 【摘要】 目的：建立慢病患者用药时间轴教育单，考察其对患者用药依从性和有效性的影响。方法：以2018年1-10月笔者所在医院心病科、内分泌科患者作为研究对象，将其分为对照组（n=65）和观察组（n=65），对照组接受传统医疗服务项目，观察组在此基础上增加用药时间轴教育单，比较两组患者入院期间和出院3个月随访时的用药依从性、用药偏差，以及6个月后的再入院次数及药物不良反应发生例数。结果：观察组出院3个月用药依从性显著高于对照组（P<0.01），观察组出院3个月用药偏差发生率和6个月后再入院次数、药物不良反应发生例数均明显低于对照组（P<0.01）。结论：临床药师以用药时间轴教育单对慢病患者开展药学服务，显著提高患者用药依从性，降低用药偏差，减少非预约再入院率和相关药物不良反应发生例数，用药时间轴教育单在慢病患者管理中起着重要作用。
　　 【关键词】 用药时间轴教育单 用药依从性 药学服务 用药偏差 再入院率
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.078 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）30-0-03
　　 [Abstract] Objective： To establish a medication timeline education list and investigate the influence of medication timeline education list in patients with drug safety and efficacy. Method： Taking the patients of cardiology and endocrinology in our hospital from January to October 2018 as the research object. Patients were divided into control group （n=65） and experimental group （n=65）. The control group received the traditional medical service program. On the basis of this， the experimental group increased the medication timeline education list. We compared medication adherence， medication bias， the number of readmissions after 6 months and the number of adverse drug reactions in the two groups at the time of admission and at the 3-month follow-up. Result： The medication adherence of the experimental group during admission and discharge for 3 months was significantly higher than that of the control group （P<0.01）. The incidence of medication deviation in the observation group， the number of readmissions after 6 months and the number of adverse drug reactions were significantly lower than the control group （P<0.01）. Conclusion： Clinical pharmacists use the medication timeline education list to provide pharmacy services to patients with chronic diseases， significantly improve patient compliance， reduce medication bias， and reduce non-reserved readmission rate. The medication timeline education list plays an important role in the management of chronically ill patients.
　　 [Key words] Medication timeline education list Medication compliance Pharmaceutical service Medication bias Readmission rate
　　 First-author’s address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiangyang， Xiangyang 441000， China
　　 伴随人口老龄化的进展，慢性疾病发病人数和患病率均逐年上升，慢性病疾病已经成为危害人类健康的主要問题，慢性疾病包括多个病种如高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等多种疾病[1]。慢性疾病患者需要长期口服药品，随着治疗时间的增长以及多种药物的联合使用，使得患者特别是老年患者容易混淆导致用药依从性降低，从而达不到临床治疗效果。
　　 研究表明，临床药师参与慢病管理，提供药学服务可以改善患者预后与转归，对患者慢性病的发展有着极大的益处[2]。本院临床药师通过参与慢病管理，设计用药时间轴教育单，将患者所用药品以时间轴进行展示，时间轴以一天时间为横坐标，坐标轴主要分布5个坐标点即：晨起（6：00）、早餐前后（8：00）、中餐前后（12：00）、晚餐前后（18：00）、睡前（21：00），临床药师将患者使用药品按时间进行排序并在时间轴对应位置列出药品名称与剂量，在整个时间轴下方以表格形式添加备注，备注按药品功效进行分类，简洁注释患者所用药品注意事项，如他汀类药品不与西柚汁同服等。为证实用药时间轴教育单对慢病管理有效性，本研究通过设计一项临床试验，探讨用药时间轴教育单对于慢性疾病患者的用药依从性、用药偏差、非预约再入院次数指标的影响，以期为临床药师参与慢病管理提供依据。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2018年1-10月在襄阳市中医医院心病科、内分泌科住院接受治疗的患者，纳入标准：（1）患有冠心病合并糖尿病等慢性疾病，接受4种或4种以上药物治疗患者;（2）可以识字，有一定沟通理解能力;（3）排除交流障碍、肿瘤及非慢性疾病患者。共纳入130例患者，患者随机分配，分为对照组（n=65）和观察组（n=65），对照组接受传统医疗服务项目，患者主要治疗药物包括心血管（降压、抗凝、抗血小板）、糖尿病（注射用胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖）等长期服用药品，观察组在此基础上增加用药时间轴教育单。其中观察组65 例包括男36例，女29例，男女比例为1.24︰1，平均年龄（63.7±10.51）岁;对照组65 例中包括男34例，女31例，男女比例为1.09︰1，平均年龄（63.1±11.01）岁，两组在性别、年龄、慢病种类（糖尿病、冠心病、高血压、高血脂）、服药种类、各时间段服药例次方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究方案经襄阳市中医医院临床研究伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。
　　1.2 用药时间轴教育单
　　1.2.1 用药数据库的建立 临床药师对本院药品进行梳理、归纳，将临床常用药品按功效、药品用法用量、用药时间、注意事项、禁忌、相关药物不良反应录入Excel表格，建立本院用药数据库，用药数据库与HIS系统对接，临床药师查阅HIS系统，根据患者用药情况快速建立并生成个体化用药时间轴教育单。
　　1.2.2 用药时间轴教育单的发放 临床药师将个体化用药时间轴教育单在观察组中患者进行发放，并在床边予以用药指导，药师向患者阐述用药时间轴教育单的使用方法，直到患者理解并接受。
　　1.3 观察指标
　　 主要考察指标为患者的用药依从性、用药偏差，以及6个月后再入院率，次要指标为药品不良反应（ADR）。用药依从性评估，采用患者实际服用药物量占处方药物总量的百分比进行[3-4]。用药偏差的判定是患者实际用药品种和用法用量与现行医嘱不相符的用药行为，包括使用医嘱外药物、用药剂量/次数或方法错误等[5]。
　　1.4 统计学处理
　　 临床药师采用电话、微信和调查问卷相结合随访模式，采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 用药依从性
　　 两组患者入院时用药依从性比较，差异无统计学意义（P>0.05），出院3个月后随访，观察组用药依从性显著高于本组入院时，且显著高于同时期的对照组（P<0.01），见表2。
　　2.2 用药偏差
　　 观察组入院时用药偏差为14例（21.54%），对照组为13例（20%），比较差异无统计学意义（P>0.05）。多数为自行购买调整剂量、漏服药物等。出院3个月后随访，观察组用药偏差下降至5例（7.69%），显著低于本组入院时，差异有统计学意义（P<0.01），该5例患者用药偏差为：1例患者自行停服阿司匹林肠溶片，2例患者感冒后自行购买抗菌药物服用，1例患者将硝苯地平控释片换为缓释片，1例患者停用胰岛素;对照组随访发现用药偏差增长至18例，两组患者用药偏差在3个月后随访差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
　　2.3 6个月后非预约再入院率与ADR
　　 试验组6个月非预约再次入院率为6例（9.23%），对照组为18例（27.69%），两组差异有统计学意义（P<0.01）;观察组发生3例不良反应事件，具体表现为：1例冠心病心绞痛患者服用单硝酸异山梨酯缓释片出现头痛;1例高血压患者口服依那普利时出现干咳;1例糖尿病患者口服阿卡波糖片出现腹痛、腹胀，与对照组（11例）相比差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
　　3 讨论
　　3.1 用药时间轴教育单对慢病患者用药依从性影响
　　 患者取药后最关心的是怎么服用药品，每日服用几次，每次服用几粒，是饭前还是饭后诸如此类问题。但目前约有30%的药品说明书未注明服药时间，且有66.8%的药品说明书未注明药物是否受进餐影响，患者通过阅读药品说明书不能完全掌握用药信息，从而会造成用药依从性降低[6]。其次，用药依从性也与服药品种数量、服药次数、用药剂型等有关[7]。本研究中临床药师在观察组中开展用药教育帮助患者正确的理解用药原因以及药物治疗作用，梳理患者药物品种和服用时间，制定个体化用药时间轴教育单，患者按教育单上时间轴顺序服用药物。出院3个月随访显示观察组患者用药依从性由入院时76.13%提高到98.15%，且与同期对照组的78.27%相比均有显著性差异。
　　3.2 用药时间轴教育单对慢病患者用药偏差和非预约再入院率影响
　　 相关文献调查，慢病患者以老年人居多[8]，老年患者的平均文化水平和理解能力偏低、记忆功能下降，对服用药物的名称、时间、剂量与服用方式等模糊，其在治疗时极易出现用药偏差，具体表现為：漏药与错误用药、不规范搭配药物等，这些用药偏差不仅干扰治疗方案，还会降低药物治疗效果，不能有效防治疾病，增加其再次入院次数[9]。本研究中临床药师通过用药时间轴教育单规范了观察组患者服药时间和品种，与同期对照组相比减少了大部分患者漏服/忘服药物比例，使患者血糖、血压控制稳定，减少了并发症，显著降低了6个月后非预约再入院率。
　　3.3 用药时间轴教育单对慢病患者ADR影响
　　 调查中发现，部分患者担心服用药物品种过多，或阅读说明书后发现描述严重不良反应而自行停止用药。观察组入院时1例冠心病PCI术后患者，服用阿司匹肠溶片和氯吡格雷，患者担心引起消化道出血，自行减少用药次数;另2例肺心病合并慢阻肺患者，患者长期使用沙美特罗氟替卡松吸入剂时常发生口腔溃疡，临床药师询问得知患者用药后未漱口。通过临床药师床边教育指导，详细分析服用药物的利与弊，强调接受药物治疗的必要性和发生不良反应的治疗方案，并在用药时间轴教育单上备注了用药注意事项，随访发现患者未再自行停药，2例吸入剂使用患者也未再发生口腔溃疡，用药时间轴教育单降低了潜在ADR的发生。 　　 据报告显示，中国所有死亡人数85%是由慢性疾病造成，超过50%的患者对所用药物存在问题，如药物用法不规范、药物选择与适应证不适宜、使用疗程过短或过长[10-11]。随着药物治疗管理（MTM）实施以来，临床药师参与治疗团队，可以减少药物相关问题，提高依从性，有效改善患者身心健康和减轻患者经济负担。本课题用药时间轴教育单在慢病患者中的开展和效果评价看出，临床药师参与慢病管理可有效提高患者依从性，减少用药偏差、非预约入院率及药物不良反应，用药时间轴教育单值得在慢病患者管理中推广。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-30） （本文编辑：张亮亮）
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