公立医院新增医疗服务项目申报流程实践与优化
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[摘要] 在医疗改革不断深化的进程中，医疗服务新项目的申报，将成为公立医疗机构合理化收入的有益补充。对于临床科室的新技术、新方法的经济学评估，医院的医保物价和成本管理科室的主动参与，可以通过基于成本核算的价格设置，为临床科室的学科发展和运营优化提供更为合理的引导。该文以血液科新增服务项目为例，通过分析新增医疗服务项目申报流程的实践情况，建立医院内部的申报管理流程，并在一定程度上优化现行病种支付价格，达到平衡医院、患者及政府等多方利益的目的。
[关键词] 公立医院;新增医疗服务项目;医疗服务价格
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（a）-0102-03
Practice and Optimization of Application Process for New Medical Service Projects in Public Hospitals——Taking Hematology as an Example
ZHU Kai-ying， LAO Ying-qian， MO Guang-feng
The Hong Kong University Shenzhen Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518053 China
[Abstract] In the process of deepening medical reform， the application of new medical service projects will become a useful supplement to the rationalized income of public medical institutions. For the economic evaluation of new technologies and methods of clinical departments， the active participation of hospital medical insurance prices and cost management departments can provide more reasonable guidance for the discipline development and operation optimization of clinical departments through price setting based on cost accounting. This article takes the new service items of hematology as an example. By analyzing the practice of the new medical service item application process， it establishes the internal application management process of the hospital， and optimizes the current disease payment price to a certain extent to achieve a balance between hospitals， patients and patients. The government and other parties' interests.
[Key words] Public hospital; New medical service items; Medical service price
醫疗服务项目是衡量医疗费用和医院医疗收入的最小单位，医疗服务价格是通过货币形式对医疗服务的价值直接衡量和体现。目前，医疗服务价格的定价标准存在设立时间早、价格无法动态变化、新增服务无法及时更新定价和无法基于成本定价的特性，导致部分医疗服务的价值涵盖不全或者没有体现，临床医护人员服务的价值未能合理体现。虽然医院可以暂时靠超额劳动等办法弥补成本，然而在财政补偿不足的情况下，医院无法长期免费提供新的医疗技术服务项目[1]。针对未有医疗服务价格涵盖的服务，通过新增医疗服务项目的方法可以弥补医疗服务价格与成本之间的缺口，对修正医疗费用中诊疗、检查、药品和耗材等各参与元素的构成比例有积极的引导作用，使费用结构更为客观，体现临床服务价值，同时鼓励医院结合临床医疗需求发展新技术，提高医疗服务质量和诊疗水平。该文以该医院血液科的造血干细胞冻存前处理项目申报为例，对医院内部的新增医疗服务项目申报管理流程建立和实施情况、参与科室的角色与职责分工以及对科室内部管理的影响进行分析。
1 新增医疗服务项目的相关政策
医疗服务按项目付费是目前最广泛应用的付费方式。我国的新增医疗服务价格项目有2个层面：一是在地方实施的医疗服务价格标准规范的基础上，按各地新增医疗服务价格项目管理办法的规定，由各地自行论证和增补。二是地方新增的、国家规范之外的价格项目，由中央统一组织，经全国专家论证后，增补进入《全国医疗服务价格项目规范》[2]。从2015年起，国家相关部委陆续发布了《关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》（发改价格[2015]3095号）[3]和《推进医疗服务价格改革的意见》（发改价格[2016]1431号）[4]文件，要求各地加快受理审核新增医疗服务价格项目，鼓励研发创新，促进医疗新技术及时进入临床使用。
新增医疗服务价格项目需要经过严格论证程序后才能通过审批：医院申请——专家论证——主管部门审批及公示——医院执行收费——主管部门评估实施情况——符合条件的项目纳入医保支付范围。在这个严格的审批过程中，医院需要建立内部的新医疗服务项目申报管理流程，加强临床科室与职能部门的联动，确保新增项目在临床顺利开展。 2 新增医疗服务项目申报的实践情况
在国家及地方相关政策要求的基础上，该医院制定了内部的新医疗服务项目的申报管理流程，包括了科室申报、医保物价科立项评估、成本核算、定价申报等4个阶段，并且组建项目申报工作小组。项目申报工作小组成员包括临床医学专家、护理专家、医保物价专员和成本核算专员，项目工作小组成员在整个申报流程中需要全流程参与。由于医保物价专员需要充分掌握收费项目内涵、快速理解与吸收临床科室的新技术，由具备医学专业背景的人员担任此角色可以提高工作小组的沟通效率，成为医院内部申报流程建立的有力推动[5]。成本核算专员熟悉会计核算准则和项目操作中的成本动因，基于作业成本法核算医疗服务项目成本，可确保项目的价值在申报价格中得到充分的反映。因此，医院的医保物价科和财务科的主动参与对项目申报流程实践带来正面引导。
2.1 科室申报
造血干细胞移植实验室针对其实际工作中的操作在现阶段无法找到正确匹配的物价项目进行申报，填写《新增医疗服务价格项目审核表》并提交至医保物价科进行项目立项评估。
2.2 医保物价科立项评估
新增医疗服务项目立项评估需要对项目的服务内涵、操作动作分解、技术的重要性和服务的必要性进行分析。立项评估阶段的评估内容分为以下两个方面。
2.2.1 临床应用评估 血液科与造血干细胞移植实验室共同评估造血干细胞冻存前处理在患者治疗过程中的重要性及必要性。目前，造血干细胞冻存前期处理在国内医疗机构中尚无明确指引和规定要求，各实验室处理方法迥异。经过血液科和移植实验室的专家评估后指出，如未按照相关指引进行冻存，冻存的质量无法保障，容易直接影响患者造血干细胞移植成功率和效果，并可能由于患者住院时间延长，导致移植后免疫抑制状态下出现院内感染和导致肝肾功能损害等并发症的可能，影响患者安全及增加患者诊疗成本。该医院通过提供符合国际标准质控操作流程的造血干细胞冷冻处置及可作长期超低温的保，提高解冻后移植干细胞的活性与有效活细胞数量，移植后更快发挥生理作用，有效缩短患者在院时间，降低院感发生概率，减少临床用药，提高移植成功率和质量。
2.2.2 内含操作评估 医保物价专员需要通过将项目的内含操作和使用技术与现行的《非营利性医疗机构医疗服务价格》的内容进行比对和分析，论证项目立项的必要性和合理性。经评估后发现，造血干细胞冻存前期处理在目前并无医疗服务内涵定义可以涵盖，而且该项操作可以达到改善患者住院服务质量，降低患者诊疗转院费用、减少住院护理及后期照护成本的目标。经过项目申报小组成员两轮讨论评估后，造血干细胞冻存前期处理满足项目立项的条件。
2.3 项目成本核算
新增医疗服务项目的定价需要以医疗服务项目成本核算作为依据，以科学的成本核算体系及准确的数据作为定价支持，有助于医疗定价实现价值和价格的回归统一[6]，使服务对应价格能更准确反映医护人员的工作价值和技术难度。医疗项目成本核算由医保物价专员、成本核算专员和临床所涉及科室的医护人员共同参与，确保项目成本核算涵盖操作全流程和全成本。
2.3.1 成本核算方法 该医院采用作业成本法对新增医疗项目进行核算。作业成本法的思想是“服务项目消耗作业，作业消耗资源”[7]，核算公式如下。
医疗服务项目成本=∑医疗服务项目直接成本+∑医疗服务项目间接成本
根据上述公式，医疗服务项目直接成本为项目作业过程中所发生的直接成本，包括人员支出、材料消耗支出、药品及试剂支出、水电能耗支出、固定资产折旧费等。医疗服务项目间接成本包括管理费用和医技科室分摊成本，按照资源动因分配至受益作业并计算相应的作业成本，然后再根据作业动因将作业成本分配至相应的医疗服务项目成本[8]。
2.3.2 成本核算流程 ①确定标准操作流程。造血干细胞移植实验室技术专家构建了标准的业务操作流程和管理流程，确定各环节所需要的人员和设备。医保物价专员及成本核算专员在观摩整个操作流程后，对流程中各操作环节的成本动因和作业动因进行分解，确定项目成本核算的起点和终点。
②收集成本数据。项目各环节中的资源投入需要进行量化计算，确定各环节内所需的参与人员数量、技术资质和级别、工时、药品消耗量、材料消耗量和设备使用时间等成本动因。根据已确定的成本动因，由实验室技术员对进行历史数据收集及统计，成本核算专员再根据所搜集的数据进行全成本核算及分析，转换为在标准操作流程下的服务项目的各项成本。经过成本核算后，造血干细胞冻存前期处理的项目成本为3 315.40元，见表1。
2.4 定价申报
造血干细胞存前期处理的项目成本核算结果经造血干细胞移植实验室根据作业流程逐项确认成本核算结果后，项目进入定价申报环节。医保物价专员以项目成本核算结果为基础，结合国内其他省、市的服务项目使用情况和收费价格，再参考近年物价项目调价增幅进行分析，最终得出拟定价格为3 646元，该医院以此价格向当地医疗服务价格主管部门进行第一轮申报。医疗服务价格主管部门的专家评审组对各医院申报的新项目进行审核，先后召集S市内同级医院的血液科专家、造血干细胞移植实验室技术专家和卫生经济学专家对项目进行论证和答辩。由于血液科疾病具有技术难度大、治疗费用高的特性，在平衡公立医院的公益性、社保基金支付的可行性、患者支付能力、患者支付意愿和患者利益的前提下，評审专家组对造血干细胞冻存前期处理的项目定价提出了修改意见，建议该医院对项目成本进行控制和优化，合理降低服务价格。
造血干细胞冻存前期处理作为一个全新的医疗服务项目，在现行的医疗服务价格体系中并没有对应的价格项目可以弥补医院在患者治疗过程中投入的成本。如果医院不能降低项目申报价格，可能导致该项目在诊疗过程中所投入的成本无法获得合理补偿，直接影响患者的就医质量及科室学科发展。随着造血干细胞移植患者的增加，血液科的运营成本不断提升但却造成科室亏损不断加大，长此以往将对科室及医院的运营情况会产生负面影响，并且严重影响科室医护人员工作的积极性。面对此严峻的形势，医院需要重新审视项目的流程和成本核算结果。 3 操作流程优化及成本控制措施
根据医疗服务价格主管部门专家评审组的反馈意见，项目申报工作小组成员对造血干细胞冻存前期处理的全流程参与因素进行梳理和分析，寻找操作流程中各个环节的成本控制点。在医保物价专员及成本核算专员的引导下，血液科及造血干细胞移植实验室重新调整了工作思路，主动提出操作流程的优化方案，通过以下手段进行成本控制，压缩可控成本以达到降低服务价格的目标。
3.1 降低采购成本
在耗材招标过程中，医院通过与供应商议价的手段来降低耗材采购单价，从而降低耗材购入的成本。
3.2 提高耗材利用率
在不影响医疗安全质量的前提下，对耗材使用量进行控制，提高耗材的利用率，减少材料的损耗情况，杜绝浪费。
3.3 优化操作流程，提高工作效率
在不影响医疗安全质量的前提下，优化项目操作流程，提高工作效率，通过控制实验室技术员的操作时间的手段，使项目操作所需工时减少1/4。
通过上述成本控制措施，該医院最终将造血干细胞冻存前期处理的项目定价控制在3 000元，并获得S市医疗服务价格主管部门审批通过立项，在全市公立医院范围内使用。经过S市发展和改革委员会调研，认可此次新项目工作全流程并列为全市公立医疗机构的操作标准。在该新增医疗服务项目收费正式实施一年后，经过当地卫生主管部门和医疗保险管理部门再次评估，考虑将该项目纳入全市医疗保险支付的范围，结合医疗保险基金支付能力和患者反应情况，确定项目最终的医疗保险可报销比例。
4 结语
在新医疗服务项目申报管理流程中，医院的医保物价管科和成本管理科室的主动参与项目申报和评估的过程，既可以通过成本核算来完善价格设置，又可以通过价格驱动科室配合医保物价科及成本管理科室进行成本控制，为临床科室的学科发展和运营优化提供更为合理的引导，使公立医院在不改变公益属性的情况下，在患者的利益、医护人员劳务价值的合理体现和政府的费用控制目标等多方面之间取得平衡。
[参考文献]
[1] 冯欣.我国医疗服务价格规制对相关交易成本的影响研究—以新增医疗服务价格项目为例[J].财经界，2019（1）：112-114.
[2] 常欢欢.我国新增医疗服务价格项目管理现状的研究与思考[J].中国医院管理，2017（10）：32-35.
[3] 国家发展改革委.关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知[Z].2015-12-25.
[4] 国家发展改革委.关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知[Z].2016-7-1.
[5] 王晓影.浅析公立医院医疗服务价格管理[J].中国卫生资源，2018（21）：342-345.
[6] 杨群辉.浅谈医院医疗服务项目和病种成本核算[J].财会学习，2018（18）：89-90.
[7] 徐秋萍.公立医院医疗服务项目成本的应用研究[J].中国总会计师，2018（7）：49-51.
[8] 周春媛.公立医院申报新增医疗服务项目成本测算的实践与思考[J].中国总会计师，2019（4）：73-75.
（收稿日期：2019-11-07）
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