“八步流程法”下的供应室医疗服务项目价格定价模式初探

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　　摘要：在新时代背景下，“三医联动”成为公立医院改革的主路径，“医药”要发挥治疗功效，构建透明、合理、健康的流通渠道；“医保”要“保基础、强基层，建机制”兜住底线；“医疗”要回归公益性，尊重医务劳务价值，落实健康管理路径。核心要义是指导医院进行结构调整，加强医疗费用的合理控制。随后，无论是医保结算还是成本核算都不约而同地将目标聚焦到单病种核算及临床路径上来。医疗服务项目成为了微观枢纽。因为，医疗服务项目成本核算的准确度，直接影响到病种成本的准确性，而项目成本核算的精确度取决于内部作业流程的标准化细分程度。文章以微观枢纽中的供应室医疗服务项目作为研究对象，以八步骤流程作为核算基础，采用作业成本法的分步骤探讨了医疗服务项目成本核算精度。
　　关键词：八步流程 供应室医疗服务项目 定价
　　一、开展供应室医疗服务项目定价的意义
　　（一）成本补偿的路径实施需求
　　补偿渠道的改变已有财政补偿、药品加成补偿、医疗服务收费补偿变为两个渠道补偿，即财政补偿和医疗服务收费补偿。而且，财政补偿的的原则是“保基本、强基层”，对公立医院的补偿越来越少。医疗收入的增长已低于医疗业务成本的增长，对医疗行业的成本核算提出了新的要求和方向。成本结构要调整到合理，成本补偿问题一直是医院业务持续发展的关键问题
　　（二）科室内部运行内生性需求
　　随着医药、医疗、医保的三医联动改革需要。医院在调整结构，挖掘医院持续发展的动力源泉时，人力成本的补偿从价值维度释放动力空间，不能成为成本控制的对象，但一定是要配合先进的绩效核算办法，发挥动力。在改革的要求中，供应室也即将实现从成本中心向责任中心，在向利润中心迈进的进程中，内部服务转移价格的制定，尤其是作为医疗辅助部门，其价格体系建立必然要应时而生。
　　（三）区域中心建设外拓性需要
　　目前医疗资源整合过程中，其有一点就是不重复建设，提高资源的使用空间，将合适的人、财、物等资源优化配置，在保证医疗质量，合乎医疗规范的前提下，发挥实效。各地都将纷纷建设医疗影像中心、临床检验中心。为保证质量安全，规范作业，小型医院和民营诊所到三级医院进行医疗器械清洗消毒的需求逐步增加，因此，需要加强供应消毒中心成本核算与服务定价的研究，让区域中心化概念得以延伸方式。
　　（四）财务管理的创新型需求
　　目前，我国公立医院医疗项目作业成本核算实践尚处于起步阶段，医疗改革进程的持续推进，成本核算的要求，成本范畴的不断延伸项目成本、病种成本、医疗业务成本、医疗辅助成本、成本分摊不断细化，财务管理职能及监督职能的不断呼唤，财务核心经营运作的不断扩大。在做实单病种成本的路径上，供应室医疗服务项目的成本核算成为创新先导。
　　二、开展供应室医疗服务项目定价的前期准备
　　一是收集数据——数据来源，选取财务成本数据及HIS系统供应室服务包的服务数量均在2017年10月-2018年9月，确保期间是一年且可达期间数据配比。
　　二是研究方法——采用实地走访、调研访谈、任务对接、作业成本法、面对面沟通确认，经验判断等方法。
　　三是研究步骤——确认流程步骤、确认人员分配、确认成本项目、确认分摊方法、實施计算（直接成本+分摊成本+加成率）、进行推算核实。
　　三、供应室医疗服务项目定价的具体实施
　　（一）确定作业流程：经过实地走访，询问，初步确定，再次细化，最终确定供应室医疗服务项目形成需经过以下八步骤作业流程
　　即上收与分类→清洗（区分手洗与机洗）→消毒（手工消毒与机器消毒干燥，高水平消毒单独核算）→干燥（手工需要）→包装（区分手术组与临床组）→灭菌（区分三种方式：高压蒸气、低温等离子、环氧乙烷）→保管发放→下送（至科室）。
　　（二）供应灭菌包间接成本的分摊步骤
　　第一步：人员经费分摊，经过与护士长沟通，对八步骤法下，进行人员分配，当一人工作跨两个步骤时，根据实际经验，参考排班小时数，确认人员系数。在大作业项目下的小作业，进行耗时，或借助其他经费系数比进行分摊。
　　第二步：面积确认和分配。进行房屋折旧分摊时，先找到科室平面图，请相关专业人员标注对应作业区域的面积，进行按各作业区域实际面积的占比进行一次分摊。对于涉及大作业项目下的小作业看参考具体设备台数进行占用面积的二次划分，测定比例。
　　第三步：设备分摊。先对科室的设备进行盘点核实，并将设备分到各项作业，归集折旧至各作业消耗成本。对于涉及大作业项目下的小作业可参照设备耗时，功率等进行系数分摊。对于间接设备，如：办公区设备不直接明确到作业的，可将归集直接成本后，按直接成本占比进行分摊。
　　第四步：材料分摊。梳理各类材料是直接用于各环节的材料，如清洗材料分配至清洗环节分摊，直接用于包装的材料，不进行作业环节分摊，而是在计算供应室服务包的包装时另行计算。其他间接材料费可用各作业的人数比例等进行分摊。
　　第五步：水电消耗等其他费用的消耗和分摊。原则按照谁受益谁承担原则。如：电费排除大功率电器定向分摊后，进行相关系数分摊。
　　具体作业分摊动因归集如下（见表1），可做参考。
　　（三）计算各类供应灭菌包的间接成本
　　1.汇总各作业步骤下的成本，按作业流程，前四个步骤，即上收与分类、清洗、消毒、干燥服务对象是供应包的器械。后四个步骤包装、灭菌、保管发放、下送服务对象是供应包。
　　2.计算供应灭菌包的单价，需要统计成本对应期间范围，清洗器械数量（区分手洗、机洗），供应灭菌包的数量。计算包的数量时，由于大小包不一，需要利用约当量的办法进行折算，累计包的总数。
　　3.进行成本除以数量的单价核算，在还原大小包的单价。
　　4.通过对清洗方式，包装方式，灭菌方式和包装大小的系列排列组合，形成供应灭菌包的间接成本价格明细表。 　　（四）供应灭菌包直接材料的计算
　　1.实地调研，结合实务对每种灭菌方式采用的包装方式进行梳理，确定包装环节和使用包装材料。
　　包装环节确定为：包装（选用材料无纺布、棉布和纸塑），是否需要标记指示卡，是否选用指示胶带，外包装最后标识（大小包长短不一）。
　　2.根据实际测量，对应材料规格，计算单价，进行各类灭菌包的直接成本计算。
　　3.注意利用编码原则，最后形成供应灭菌包的直接接成本价格明细表。
　　（五）计算结果
　　最终对外提供服务时，还需考虑管理费用率、结余加成率、增值税及附加等综合定价。
　　四、研究结果运用与不足
　　（一）总结汇报。院内结果展现
　　待整个核算构成完成后，择期进行汇报，点明项目实施的意图，进度实施过程，并在财务汇报时，进行医院、供应室、使用科室的多方充分讨论，提出意见和建议，持续改进核算中的不足，为后续更好的指导医院下一步管理决策。如：区域中心医院发出请求，希望我院进行有偿灭菌包的消毒，医院管理层也好做好准备，或是启动宣传。
　　（二）完善医疗服务价格体系——汇报至管理当局
　　制定医疗服务价格，既要有利于医院成本的合理补偿，又要充分考虑各方面的承受能力和现实运用的价值，实施推广途径。首先，应该汇报管理当局，希望发放的采纳和推广，为自身医院，和行业间建立同盟做好铺垫。
　　（三）建立健全价格调整机制
　　可以在试运行基础上，按月对比执行及实际成本消耗的差异，并及时调整应成本价格变动因素，所带来的服务包价格的变动。根据当年的物价上涨水平和医疗项目的测算成本，對价格进行连续、科学、灵活的调整，确保价格调整科学有效，促进医疗机构以合理的价格提供优质的医疗服务，简化医疗机构目前的调价流程。
　　（四）研究中的不足
　　1.本研究成本数据取自本院期间数据，在成本分摊上，由于人力成本消耗不同，工资水平差异，固定资产配置不同，材料购进价格差异及其他费用的消耗不同等因素，定价结果可能会有偏差，待该方法推广运用后，取各家医院的大样本数据，可能结果更具参考和使用价值。
　　2.寻找作业动因收到现有数据的限制，有些依据还是凭借经验数据，做到了尽可能地准确、科学。如果分摊依据能再细化，也许分摊结果会更加准确。
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