医疗保健相关性肺炎与社区获得性肺炎病原学 及预后的Meta分析

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　　摘要：目的  比较医疗保健相关性肺炎（HCAP）与社区获得性肺炎（CAP）的1个月内死亡人数、机械通气人数、病原学特征。方法  计算机检索中国期刊网、万方、维普等数据库，所有文献检索时限截至2018年3月，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果  纳入21个病例对照试验，共3645例患者。Meta分析结果显示，HCAP1个月内死亡人数、机械通气人数多于CAP，HCAP感染金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌菌株数、大肠埃希菌菌株数、肺炎克雷伯杆菌菌株数、不动杆菌菌株数均多于CAP，HCAP感染肺炎链球菌株数少于CAP，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论  通过比较1个月内死亡人数、机械通气人数及病原学感染菌株数等指标，认为在我国HCAP与CAP不同，但考虑目前相关研究仍然不足，还需开展大样本、高质量的病例对照试验进一步验证。
　　关键词：医疗保健相关性肺炎;社区获得性肺炎;病原学特征;预后
　　中图分类号：R563.1                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.030
　　文章编号：1006-1959（2020）08-0096-05
　　Abstract：Objective  To compare the number of deaths，the number of mechanical ventilation，and the etiological characteristics of healthcare-associated pneumonia（HCAP）and community-acquired pneumonia（CAP）within one month.Methods  The computer searched Chinese Journal Network，Wanfang，Weipu and other databases.The time limit for all literature search was as of March 2018.Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results  A total of 3645 patients were included in 21 case-control trials.Meta analysis results showed that the number of deaths and mechanical ventilation in HCAP were more than CAP in one month，HCAP infection of Staphylococcus aureus，Pseudomonas aeruginosa strains，Escherichia coli strains，Klebsiella pneumoniae strains，the number of Acinetobacter strains was more than CAP，and the number of HCAP-infected Streptococcus pneumoniae strains was less than CAP，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion  By comparing the number of deaths within a month，the number of mechanical ventilation and the number of pathogenic infection strains，it is considered that HCAP and CAP are different in China，but considering that the current relevant research is still insufficient，a large sample and high-quality case-control trials are needed to further verification.
　　Key words：Healthcare-associated pneumonia;Community-acquired pneumonia;Etiological characteristics;Prognosis
　　2005年美国胸科协会/美国感染疾病协会提出医疗保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）[1]這一概念，是指最近90天曾因急性病入住医院2天以上者、在医院或护理机构中长期生活者、最近30天内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者、在医院门诊或急诊接受血液透析治疗者。而2016年美国《医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊疗指南》[2]推测：HCAP这个概念可能会专指一个特殊群体的社区获得性肺炎。但在中国，HCAP是否区别于CAP而独立存在有待考证[3，4]，目前，我国已有一些研究探讨二者区别，但大多为单中心研究，而且纳入病例相对较少[5-8]。因此，本研究采用Meta分析方法，检索国内有关HCAP与CAP1个月内死亡人数、机械通气人数、病原学特征等方面的文献，论证我国HCAP与CAP的区别，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1检索策略  检索中国期刊网（以下简称CNKI）、万方、维普等数据库中国内有关医疗保健相关性肺炎与社区获得性肺炎的文献。所有文献检索时限截至2018年3月。中文检索词包括：衛生保健性肺炎、医疗保健相关性肺炎、社区获得性肺炎;英文检索词包括：Healthcare associated pneumonia，Community acquired pneumonia，HCAP，CAP，并通过查阅其他相关文献，保证文献的查全率。
　　1.2纳入与排除标准  纳入标准：①文献类型：关于HCAP与CAP研究的文献;②研究对象：按照HCAP与CAP诊断标准入组的患者，获得伦理委员会批准及签署知情同意纳入的研究者。排除标准：①未按照HCAP与CAP诊断标准入组患者的研究;②研究中数据不足或缺失，导致无法分析;③Meta分析及系统综述;④重复实验或无意义、不完全研究等。
　　1.3文献资料提取与质量评价  由两位研究者独立阅读文献题目和摘要，对符合纳入标准的文献进行全文的阅读，运用统一表格独立进行信息数据提取，对有歧义的问题，则通过共同讨论或与第3位研究者商讨决定。提取的信息包括作者、年份、样本含量、结局指标及质量评价等。
　　1.4统计学处理  数据分析采用Cochrane国际协作组织提供的RevMan 5.3软件对提取的资料进行Meta分析。对二分类变量资料采用比值比（odds ratio，OR），采用？字2检验分析各纳入研究问题是否存在异质性，以I2>50%为显著性判断标准;I2≤50%认为各研究间具有同质性，采用固定效应模型;I2>50%认为各研究间存在异质性，采用随机效应模型;各效应量以95%CI（confidence interval，CI）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1检索结果  经计算机全面检索数据库后可得，检索CNKI数据库27篇、万方44篇、维普14篇，通过Endnote文献管理软件去重后获得67篇，通过阅读题目和摘要排除42篇。根据纳入标准和排除标准，通读全文最终纳入21篇研究。筛选流程见图1。
　　2.2质量评价  使用Revman 5.3软件对21篇文献进行偏倚风险评估.结果显示纳入文献有偏倚风险，具体结果见图2。
　　2.3 Meta分析结果
　　2.3.1 1个月内死亡人数  共19篇文献报告了两组1个月内死亡人数，异质性检验结果I2=0%，P<0.00001，固定效应模型，OR=3.52（95%CI：2.74，4.54），两组1个月内死亡人数比较，差异有统计学差异（P<0.05），见图3。
　　2.3.2机械通气人数  共8篇文献报告了两组机械通气人数，异质性检验结果I2=0%，P<0.00001，固定效应模型，OR=2.06（95%CI：1.59，2.84），两组机械通气人数比较，差异有统计学差异（P<0.05），见图4。
　　2.3.3感染金黄色葡萄球菌菌株数  共16篇文献报告了两组感染金黄色葡萄球菌菌株数，异质性检验结果I2 66%，P<0.00001，随机效应模型，OR=3.61（95%CI：2.79，4.69），两组感染金黄色葡萄菌株数比较，差异有统计学差异（P<0.05），见图5。
　　2.3.4铜绿假单胞菌菌株数  共8篇文献报告了两组感染铜绿假单胞菌株数，异质性检验结果I2=69%，P<0.00001，随机效应模型，OR=3.43（95%CI：2.65，4.44），两组感染铜绿假单胞菌菌株数比较，差异有统计学差异（P<0.05），见图6。
　　2.3.5大肠埃希菌菌株数  共11篇文献报告了两组感染大肠埃希菌菌株数，异质性检验结果I2=16%，P<0.00001，固定效应模型，OR=3.33（95%CI：2.26，4.89），两组感染大肠埃希菌菌株数比较，差异有统计学差异（P<0.05），见图7。
　　2.3.6肺炎克雷伯杆菌菌株数  共13篇文献报告了两组感染肺炎克雷伯杆菌菌株数，异质性检验结果I2为73%，P<0.00001，随机效应模型，OR=1.98（95%CI：1.49，2.63），两组感染肺炎克雷伯杆菌菌株数比较，差异有统计学差异（P<0.05），见图8。
　　2.3.7不动杆菌菌株数  共9篇文献报告了两组感染不动杆菌菌株数，异质性检验结果I2=72%，P<0.00001，随机效应模型，OR=6.69（95%CI：4.55，9.85），两组感染不动杆菌菌株数比较，差异有统计学差异（P<0.05），见图9。
　　2.3.8肺炎链球菌菌株数  共7篇文献报告了两组感染肺炎链球菌菌株数，异质性检验结果I2=62%，P<0.00001，随机效应模型，OR=0.41（95%CI：0.29，0.58），两组感染肺炎链球菌菌株数比较，差异有统计学差异（P<0.05），见图10。
　　3讨论
　　2016年美国院内获得肺炎的指南[2]将HCAP归为CAP的特殊类型。但国内外有诸多[3，4]研究明确指出HCAP是一类不同于CAP的特殊肺炎。相较于CAP，HCAP病情更加严重、治疗更为复杂[9]，在病死率及病情严重程度方面更高[10]，已经成为老年人致死的重要原因。
　　本研究收集2009年～2018年3月所有符合纳入与排除标准的医疗保健相关性肺炎与社区获得性肺炎的相关研究进行Meta分析，比较HCAP与CAP的差异性。结果显示，两种肺炎的1个月内死亡人数及机械通气人数比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明HCAP病情较CAP更重，预后差，死亡率高，要改善预后不良的问题则需要我们在初期经验性抗感染治疗时加强抗生素，社区获得性肺炎常见的病原学为肺炎链球菌。本研究结果显示，两组金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌菌株比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明HCAP感染这些病原体的机会更大，在已有研究中，这些菌株常出现在院内获得性肺炎患者，说明HCAP患者的病原学与社区获得性肺炎不同，虽然HCAP患者起病于社区，感染病原体却更贴近院内获得性肺炎，而在肺炎链球菌菌株数比较，HCAP低于CAP，该菌株在社区获得性肺炎病原菌中较为常见;故可以推断HCAP有别于CAP，其病死率高，病情重，感染复杂菌株机会大，更需要得到临床医生的早期识别与重视，识别的目的在于早期给予广谱抗感染药物经验性覆盖病原体，在我国，及时识别HCAP、有效治疗并改善预后十分重要。分析与美国相关指南的差异产生原因为：我国抗生素的应用不规范，过度应用较严重，导致HCAP中耐药菌感染的发生率增加[10];我国养老机制尚不健全，导致HCAP患者养老环境较差，因此HCAP发病率高、死亡率高、耐药菌传播较广。 　　由于本研究具有严格的文献纳入标准，并经过标准的Meta统计学分析步骤所得结论，因此其结果具有一定的可信度。当然，也存在一些局限：①納入研究的论文数量相对较少;纳入文献可能存在发表偏倚;文献多为回顾性研究，未能严格执行随机对照原则;部分研究的样本量较小，这可能会导致结果产生偏倚，因此结论的可靠性尚需设计严谨、大样本量的前瞻性临床对照研究进一步验证;②HCAP与CAP诊断与治疗所受的影响因素较多，在数据提取的过程中作者会进行详细的筛查和选择，未能进一步进行亚组分析，因此还需要在随后的研究中收集更详实的数据资料。
　　参考文献：
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　　[2]Klompas M，Metersky.Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia：2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society[J].Clinical Infectious Diseases，2016，63（5）：575-582.
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　　[10]王红鸾，蔡金莲，汪俊，等.不同类型老年肺炎临床及病原学特点的比较分析[J].重庆医科大学学报，2017，42（10）：1320-1323.
　　收稿日期：2019-12-11;修回日期：2020-01-04
　　编辑/李国苗
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