社区获得性肺炎初诊为肺结核复发的临床特点及误诊原因分析

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　　摘要：目的  分析社区获得性肺炎初诊为肺结核复发的临床特点及误诊原因，以期为基层临床医师诊断及鉴别诊断活动性肺结核、非活动性肺结核及社区获得性肺炎提供参考。方法  回顾性分析2017年1月～2018年7月白河县人民医院收治的51例初诊为肺结核复发且最终诊断为社区获得性肺炎的患者作为研究组，另收集同期51例既往无肺结核病史的社区获得性肺炎患者作为对照组，比较两组病程、影像学、实验室检查及治疗效果。结果  研究组病程≥2周、院外抗感染治疗占比高于对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组结节影、树芽征、纤维条索影、钙化检出率高于对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组实变影、毛玻璃影、空洞征、支气管扩张、胸腔积液、淋巴肿大检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组C反应蛋白、超敏C反蛋白、血沉阳性率低于对照组，PPD及结核抗体的阳性率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组白细胞计数、中性粒细胞阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，研究组不适症状缓解时间长于对照组，肺部病变吸收率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  病程较长、急性感染指标不高、肺部影像多样化、结核感染相关免疫指标呈阳性及肺部病变吸收延时等原因可能是非活动性肺结核并发社区获得性肺炎易误诊为肺结核复发的原因，应当引起临床医师重视。
　　关键词：肺结核复发;社区获得性肺炎;免疫指标
　　中图分类号：R563.1                                文獻标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.029
　　文章编号：1006-1959（2020）04-0097-04
　　Abstract：Objective  To analyze the clinical characteristics and misdiagnosis reasons of community-acquired pneumonia at the initial diagnosis of tuberculosis recurrence， in order to provide reference for primary clinicians to diagnose and differentially diagnose active tuberculosis， inactive tuberculosis and community-acquired pneumonia. Methods  A retrospective analysis was performed on 51 patients who were newly diagnosed with tuberculosis and eventually diagnosed as community-acquired pneumonia from Baihe County People's Hospital from January 2017 to July 2018 as a study group. Another 51 patients with community-acquired pneumonia who had no previous history of tuberculosis were collected as the control group， the course of disease， imaging， laboratory examination， and treatment effects were compared between the two groups. Results  The duration of disease in the study group was ≥2 weeks， and the proportion of out-of-hospital anti-infective treatment was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rates of nodular shadow， tree bud sign， fiber strand shadow， and calcification were higher in the study group than in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）; the two groups were consolidation shadows， ground glass shadows， cavitation signs， and bronchi，there was no significant difference in the detection rates of dilatation， pleural effusion， and lymphadenopathy （P>0.05）. The positive rates of C-reactive protein， high-sensitivity C-reactive protein， and ESR in the study group were lower than those in the control group， and the positive rates of PPD and tuberculosis antibodies were higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in white blood cell count and neutrophil positive rate between the two groups （P> 0.05）. After treatment， the relief time of discomfort was longer in the study group than in the control group， and the lung lesion absorption rate was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion  Longer course， low acute infection index， diversified pulmonary imaging， positive immune index related to tuberculosis infection， and delayed absorption of pulmonary lesions may be the reasons for inactive tuberculosis complicated with community-acquired pneumonia which is easily misdiagnosed as recurrence of tuberculosis Should attract the attention of clinicians. 　　Key words：Recurrence of tuberculosis;Community-acquired pneumonia;Immune indicators
　　結核病（tuberculosis）是一种由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，居于我国法定传染病发病率的第3位，年均死亡率的第2位[1]。肺结核患者经过6个月以上的规范抗结核治疗，除部分耐药患者外，大部分患者可以达到临床治愈[2];如果患者病史较长，或是肺部病变严重，治愈后行胸部影像学检查，肺部可检出钙化、纤维化等改变，临床称之为非活动性肺结核。在临床工作中，非活动性肺结核患者再次出现肺部感染迹象时，其既具有肺炎的不典型特征，又具有肺结核复发的疑似依据，尽管最终可确诊为陈旧性肺结核并肺炎，但早期极易误诊为肺结核复发。临床上一些痰液阴性、X线表现不典型的肺结核，诊断仍存在困难，容易造成漏诊及误诊，其中属非活动性肺结核并发肺炎和社区获得性肺炎鉴别最为困难。分析非活动性肺结核并发肺炎的临床特点有利于提高社区获得性肺炎诊断的正确率及减少活动性肺结核的误诊率。本研究主要探讨社区获得性肺炎初诊为肺结核复发的临床特点及误诊原因，从而为基层医师合理诊断肺结核及社区获得性肺炎提供参考依据。
　　1资料与方法
　　1.1研究对象  回顾性分析2017年1月～2018年7月白河县人民医院收治的51例初诊为肺结核复发且最终诊断为社区获得性肺炎的患者作为研究组，另收集同期51例既往无肺结核病史的社区获得性肺炎患者作为对照组。研究组男性39例，女性12例，年龄21～72岁，平均年龄（55.33±11.66）岁;对照组男性34例，女性17例，年龄21～80岁，平均年龄（53.39±15.30）岁。
　　1.2纳入及排除标准
　　1.2.1纳入标准  研究组：①既往有明确的“肺结核”病史，发病前已达到肺结核临床治愈标准[3]，并已停用抗结核药;②入院初诊为肺结核复发，最终诊断为非活动性肺结核并发肺炎。对照组：既往无肺结核病史，入院初诊及最终诊断均为社区获得性肺炎。
　　1.2.2排除标准  ①未完成诊疗计划，如中途放弃治疗、自动出院等;②病毒性肺炎、真菌性肺炎及最终明确诊断为非感染性疾病包括肿瘤、肺血管炎、肺血栓、系统性红斑狼疮、免疫缺陷疾病及其它严重影响结果的基础疾病的患者。
　　1.3方法  检索住院医师管理系统（HIS系统）中符合要求的研究对象，使用Excel建立数据库，双人录入两组研究对象的临床资料，比较两组研究对象的临床差异，分析初诊为肺结核复发，最终诊断为社区获得性肺炎的原因。
　　1.4诊断依据  对于原学筛查阴性的结核病患者，临床初诊肺结核复发的依据有既往肺结核病史，临床症状（如病程≥2周）、抗感染治疗效果、免疫学检查及影像学检查[3];而临床初诊社区获得性肺炎的诊断依据有临床症状、感染指标及影像学检查[4]。
　　1.5观察指标  比较两组病程及院外治疗、胸部影像表现、实验室检查、抗感染治疗效果。
　　1.6统计学方法  采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两个独立样本的t检验，依据Levene检验判断方差齐性;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用？字2检验，理论频数<5时行连续性校正或采用Fisher精确检验;检验水准α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组病程及院外抗感染治疗比较  研究组病程≥2周、院外抗感染治疗占比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2两组实验室检查阳性率比较  研究组C反应蛋白、超敏C反蛋白、血沉阳性率低于对照组，PPD及结核抗体阳性率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组白细胞计数、中性粒细胞阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3两组胸部影像比较  研究结节影、树芽征、纤维条索影、钙化的检出率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组实变影、毛玻璃影、空洞征、支气管扩张、胸腔积液、淋巴肿大检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3;其中研究组以纤维条索影、钙化结节影等非活动性征象多见，同时兼有变影、毛玻璃影等征象，而对照组以实变影、毛玻璃影等征象为主，纤维条索影、钙化、结节影等征象少见，见图1。
　　2.4两组抗感染治疗效果比较  经过抗感染治疗后，研究组不适症状缓解时间长于对照组，肺部病变吸收率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3讨论
　　病原学诊断是诊断活动性肺结核的金标准，结核病流行病学调查资料显示[5]，活动性肺结核的患病率为459/10万，阳性肺结核患病率仅为66/10万，故大多数肺结核诊断病例为无病原学支持的临床诊断病例，而临床诊断病例存在误诊的风险。本研究选择初诊为肺结核复发且最终诊断为社区获得性肺炎的患者作为研究对象，其特点是曾被明确诊断为陈旧性肺结核，又出现疑似结核病复发的临床证据，如具有咳嗽、咳痰、气短、咯血等临床症状，肺部可闻及干、湿啰音等临床体征，病程≥2周，免疫检查学检查不排除结核感染，影像学检查发现肺部新增异常病变，常规疗程抗感染治疗效果欠佳等;同时满足结核病原学筛查阴性，故早期并不能除外肺结核复发。因此，回顾性研究此类患者的临床特点，对减少误诊具有指导意义。
　　本研究结果显示，研究组病程≥2周占比高于对照组（66.67% vs 41.18%），差异有统计学意义（P<0.05）。依据《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》（以下简称《指南》）的建议[6]，对病程≥2周的患者应当考虑结核感染，因此对于病程长的患者，临床多考虑结核感染。本研究中研究组院外抗感染治疗占比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），可能原因是在基层医疗机构，特别是县以下医疗机构，首诊医院一般无胸部CT检查，其更倾向于经验性抗感染治疗。针对无病原学支持的疑似肺结核患者，《指南》推荐先给予抗感染治疗，若治疗有效则证明是社区获得性肺炎，可以排除肺结核，反之则考虑是活动性肺结核，在考虑可能存在结核感染后，应完善胸部影像学检查。本研究中所有对象均常规行胸部CT检查，结果显示研究组结节影、树芽征、纤维条索影、钙化的检出率高于对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组实变影、毛玻璃影、空洞征、支气管扩张、胸腔积液、淋巴肿大检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05），其中研究组上肺叶病变较多被检出，且以纤维条索影、钙化结节影等非活动性征象多见，而实变影、毛玻璃影、树芽征等活动性征象少见;中、下肺叶则以检出实变影、毛玻璃影、树芽征为主，部分兼有纤维条索影、钙化、结节影等非活动性征象。而对照组病变以中、下肺叶多见，以实变影、毛玻璃影等征象为主，纤维条索影、钙化、结节影等征象少。有文献报道[8]，社区获得性肺炎可累及上肺叶，但多以不典型病例及重症病例为主，通常情况下，社区获得性肺炎以累及中、下肺多见[7];单纯上肺叶出现病变，以肺结核多见。研究组中上述影像学特征，即肺部新、旧病变叠加、肺部病变部位不典型，在慢性迁延性肺结核患者中常见[9]，因此，在没有病原学支持的情况下，从胸部CT上看，临床初诊肺结核复发的可能性大。 　　免疫学指标是诊断无病原学支持的肺结核的重要依据。实验室检查结果显示，研究组C反应蛋白、超敏C反蛋白、血沉阳性率低于对照组，PPD及结核抗体阳性率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组白细胞计数、中性粒细胞阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。有文献报道[10-12]，社区获得性肺炎患者常合并有C反应蛋白、超敏C反蛋白、血沉等感染指标增高，结核感染患者病情慢性化，上述急性感染指标可表现为正常或轻度增高，这一现象在慢性迁延性肺结核患者中更为常见，故临床倾向于诊断肺结核复发。此外，研究组与对照组均给予抗感染为主的综合治疗，依据我院历年药敏监测的结果选择抗菌素，不选择具有明显抗结核作用（如左氧氟沙星、阿米卡星等）的抗菌素。经过抗感染治疗后，研究组中咳嗽、咳痰等不适症状缓解的时间相较对照组长，临床趋于评估前者抗感染治疗效差，从而考虑肺结核复发。抗感染治疗2周左右复查胸部CT，研究组不适症状缓解时间长于对照组，肺部病变吸收率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明初诊为肺结核复发且最终诊断为社区获得性肺炎的患者较既往无肺结核病史的社区获得性肺炎患者存在肺部病变吸收延时。
　　总之，病程较长、急性感染指标不高、肺部影像多样化、结核感染相关免疫指标呈阳性及肺部病变吸收延时等原因可能是非活动性肺结核并发社区获得性肺炎易误诊为肺结核复发的原因，应当引起临床医师重视。
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　　收稿日期：2019-09-18;修回日期：2019-10-19
　　编辑/杜帆
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