咳嗽变异性哮喘误诊临床分析38例
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摘要目的：对咳嗽变异性哮喘（CVA）误诊38例临床资料进行分析。方法：收治被误诊的CVA患者38例，均未按照CVA的标准进行相关治疗，入院后进行相关临床检查并进行诊断和治疗。结果：所有患者规范治疗后效果良好，随访后无复发。结论：要提高基层医疗机构对CVA的认识，详细询问病史，完善辅助检查以减少误诊率。
关键词 咳嗽变异性哮喘;误诊;分析
咳嗽变异性哮喘（CVA）是以咳嗽为唯一或主要症状的一种特殊类型哮喘，因以慢性咳嗽为主要表现，临床症状不典型，极易被误诊为呼吸系统感染性疾病，而延误治疗，症状持续或反复，给患者带来极大的痛苦，增加精神与经济负担。2014年1月-2018年12月收治CVA误诊患者38例，对其进行分析总结，现报告如下。
资料与方法
2014年1月-2018年12月收治CVA被误诊患者38例，男15例，女23例，年龄15～82岁，平均56.8岁。均以咳嗽为主要临床表现，痰少或无痰，无喘息，持续时间3周～2年，多为晨起和（或）夜间发作明显。上呼吸道感染后咳嗽起病17例，因吸人冷空气、花粉或烟尘等诱发后出现咳嗽12例，因进食咸菜、腊肉诱发咳嗽者5例;其他原因诱发咳嗽者4例;合并其他疾病18例，其中变应性鼻炎病史6例，合并肺部感染5例，合并慢性阻塞性肺疾病4例，合并胃食管反流病3例。就诊经过：全部患者均有自行在药店购买或从卫生室、乡镇卫生院配口服或静脉滴注抗菌药物、糖皮质激素、祛痰止咳药物等治疗经过，患者曾在基层医疗机构配服茶碱缓释片治疗14例。咳嗽症状间断缓解或反复发作，效果不明显。所有患者均未行肺功能检查，未按CVA的标准进行相关治疗。
人院检查：所有患者常规行呼吸系统查体，其中肺部感染伴发热1例，其余体温正常，咽部充血6例，肺部闻及干哕音8例。所有患者均行血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、胸片、心电图检查。胸部正侧位片提示：两肺纹理增粗8例，双肺野正常11例，有炎症改变4例，有肺气肿体征5例。进行肺功能测定24例，其中肺功能测定第1秒钟用力呼气量（FEV）为预计值的60%～80%者6例，其余均正常;心电图检查有T波异常和心肌缺血改变12例，正常26例。支气管激发试验阳性5例，支气管舒张试验阳性19例。5例患者经检查排除胃食管反流病。
诊断标准：①变应原试验阳性（辅助诊断条件），存在个人过敏史或家族过敏史。②呼吸道呈高反应性特征，气管舒张试验阳性（辅助诊断条件）。③排除其他原因所致的慢性咳嗽"。④咳嗽常在清晨和（或）夜间发作，运动后加重，持续或反复发作>1个月，痰少，无感染的临床征象，或经较长期抗生素治疗无效。⑤支气管扩张药治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。
治疗方法：全部患者均嘱避免吸入冷空气、花粉、烟尘及刺激性气体，清淡饮食，避免辛辣刺激、咸制食物，给予布地奈德福莫特罗粉吸人剂（信必可都宝，160μg：4.5μgx60吸/支），160μg，3次/d吸入治疗，疗程8周。孟鲁司特钠每晚10mg口服，伴发呼吸道感染的给予适量抗菌药物治疗，同时对变应性鼻炎、肺部感染、胃食管反流病等基础疾病给予相应的治疗。
结果
每周随访复诊，18例患者在治疗3d内，咳嗽症状得到明显缓解，继续治疗2周后咳嗽完全消失;13例患者在治疗1周后咳嗽症状明显缓解，继续治疗1周后症状完全消失;7例患者治疗2周后咳嗽症状明显缓解，继续治疗1周后症状消失。所有患者均用上述治疗方案继续巩固治疗至8周后，改为布地奈德福莫特罗粉吸人剂160μg，1次/d吸人维持治疗8～12周，随访2～3个月无复发。讨论
预防原因分析：①由于许多基层医疗机构如村卫生室、卫生服务站，医疗设施欠齐全，诊断疾病往往依据医生个人的主观经验，如果未进行全面、认真、细致地查体，客观的辅助检查，缜密的诊断思维，对CVA的相关知识与临床经验不足，仍局限于咳嗽一感染的关联性，极有可能导致误诊。②部分CVA发病初常伴有呼吸道感染等合并症，且抗感染药物治疗有症状缓解过程，导致疾病拖延。③CVA相对于典型哮喘，常无危急情况，患者能耐受，主动到上级医院检查意愿较低，而延误治疗。
预防误诊策略：①基层医疗机构的医生要及时更新知识，掌握最新诊断標准，提高对CVA的认识、学习指南和规范，遇到此类患者要对病史及既往史进行详细询问，全面综合分析。一旦确诊，在治疗上要坚持规范、合理、个体化、持续的治疗原则。如自2018年开始，东阳市医疗共同体开展了全科医生15个模块化培训，内容涉及心肺复苏、高血压、胸痛、糖尿病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺炎、消化道出血等15个单元。每一模块的课程，安排2d的理论教学与病例讨论、5d的临床教学，并在培训结束后由医疗共同体管理办公室组织所有学员参加考核以验收学习成果。很大程度上提高了包括哮喘在内的社区常见病的诊治能力。提升了参与基层全科医生诊治常见多发病、管理慢性病的能力，更熟练地开展社区卫生服务工作。②为了防范CVA的误诊，建议医生在临床工作中遇到顽固性咳嗽患者就诊时医生应详细对病史进行询问，结合相关检查综合分析，常规治疗效果不佳，则要行肺功能检查，必要时进行支气管舒张试验或支气管激发试验。若条件无法完成上述检查，可采用支气管舒张剂进行诊断性治疗，通过合理、规范的评判可明显提升CVA的诊断准确率和治疗效果。对一些经常口服止咳药、抗生素进行家庭治疗的慢性长期咳嗽患者，如症状仍无法明显缓解或消失，在除外其他疾病后，要充分考虑CVA，避免漏诊情况的出现。
作为哮喘的一种特殊类型，CVA缺乏特异性表现，常以慢性顽固性咳嗽为主要症状，在基层医疗机构，极易误诊为呼吸道感染性疾病而延误治疗。建议基层全科医生，首先要加强业务的学习、培训。东阳市医疗共同体开展的全科医生模块化培训，不失为一种理想的培训方式。很大程度地提升了包括哮喘在内的社区常见病的诊治能力。其次，在临床诊疗工作中，要详细询问病史，认真进行体格检查，根据慢性咳嗽的诊断流程，逐一进行排查，规范咳嗽的治疗原则，避免CVA的误诊。
参考文献
[1]潘频华，胡成平.呼吸内科医师查房手册[M].北京：化学工业出版社，2014：2-3.
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