2例暴发性心肌炎的病情观察和护理体会

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　　【摘要】本研究回顾了以生命支持为依托的综合救治方案在两例暴发性心肌炎患者中的应用，包括病情观察，急救护理，ECMO的护理，IABP的护理，康复护理等。
　　【关键词】暴发性心肌炎;病情观察;护理体会
　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.9..02
　　心肌炎是指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括心脏收缩、舒张功能减低和心律失常。而暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高[1]。因此，对暴发性心肌炎患者的病情观察和护理尤其重要，需要我们医护团队高度重视，快速识别，帮助患者患者度过危险期。我院心血管内科CCU于2018年共收治33例暴发性心肌炎患者，现将典型的两例患者的资料进行总结报告。
　　1 一般资料
　　病例1：患者，男，20岁，因咳嗽一周，晕厥2次经急诊入我科，患者于一周前受凉劳累后出现咳嗽、低热于当地医院就诊，治疗无好转，两天前出现晕厥，抽搐，主要表现为两眼上翻，意识短暂丧失，后立即转至我科。入院后2小时，患者再次出院意识丧失，两眼上翻，四肢强直，查心电图提示为三度房室传导阻滞。入院时：有创动脉血压：60/35，查CTNI、BNP均高于正常范围，床边彩超示：心脏射血分数25%。结合入院前就诊资料，诊断为暴发性心肌炎。立即入导管室行临时起搏器及IABP植入术，当晚紧急行血液净化治疗，后结合抗病毒，免疫调节，营养支持等治疗，一周后患者病情平稳拔除IABP，9天后拔除临时起搏器，15天后患者痊愈出院。
　　病例2：患者，女，34岁， 因“间断活动后胸闷呼吸困难伴发热2天”入院，患者于2天前无明显诱因出现活动后胸闷不适，伴颈部疼痛不适，多发于运动或者快走时，胸闷多位于左侧胸前区，持续时间约数分钟到十几分钟不等。入院前一天自觉胸闷症状加重，伴乏力。夜间体温升至38.8℃，患者自行服用达菲及布洛芬退热，晨起后仍自觉胸闷乏力不适未见缓解。入院时体格检查：T：36.5℃，BP：132/73，HR：110次/分，R：20次/分。全身皮肤巩膜无黄染，嘴唇无紫绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。冠脉造影结果：无心肌梗死灶。心电图提示：窦性心动过速，广泛心肌缺血样变。心脏彩超提示：左心室下壁基底段室壁运动减低，少量心包积液，EF值60%。心脏MRI：室间隔运动减弱，广泛心肌水肿改变。高敏肌钙蛋白：6317.4 pg/mL，肌酸激酶MB型同工酶：6.0 ng/mL，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：848 pg/mL，超敏C反应蛋白：25.8 mg/L，乳酸脱氢酶：244 U/L。诊断为“暴发性心肌炎”，入院2天后，患者病情进展迅速，高敏肌钙蛋白升至23603.9 pg/mL，BNP升至3252 pg/mL，频发室性早搏，房性早搏，短阵室速等心律失常，血压进行性降低至52/34，患者精神状态差，意识模糊，立即予以IABP、ECMO、CRRT，呼吸機等生命支持治疗。三天后，患者意识恢复，血压可维持在80/40 mmHg，拔除了气管插管，九天后，患者病情稳定，拔除了ECMO，18天后，患者痊愈出院。
　　2 病情观察
　　2.1  快速识别
　　我科成立了暴发性心肌炎专业救治团队，包括教授、主治医生、护士、彩超医生，ECMO团队，微信APP等，对于疑似暴发性心肌炎患者，在患者入院前，团队会在微信APP收集患者资料，对于疑似心肌梗死的心肌炎患者，入院后经急诊绿色通道行冠脉造影，以帮助确诊，后收治我科CCU，对于需要使用ECMO救治的患者，所有ECMO团队者，均需迅速到岗。
　　2.2  严密监护
　　我科对于病例二中予以了ECMO救治的患者实行24小时专人守护，12小时排班制，由高年资护士负责守护，根据ECMO运行记录单，每小时记录观察患者情况。
　　2.3  症状的观察
　　暴发性心肌炎患者通常以以下几类为首发症状：以上呼吸道感染如低热、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕为首发症状，以上两例患者均以此类症状为首发症状。
　　2.4  体征的观察
　　体温，血压、心率、呼吸等指标的异常提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指标。
　　2.5  辅助检查
　　此类患者BNP水平通常显著升高 ，提示心功能受损严重，是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标（2）。
　　3 护 理
　　3.1  饮食与休息
　　急性期患者病情不稳定，应绝对卧床休息，完全由护士来补偿患者的生活自理能力，减少探视和干扰，护理工作集中进行，避免患者情绪刺激与波动.待患者病情稳定，血流动力学稳定，血液生化指标正常后方可循序渐进的增加活动量.但是必须在患者可耐受范围内进行.急性期应禁食，可经静脉补充营养，当患者可进食时，可给予清淡、易消化、营养丰富的饮食，少食多餐。同时，应严密监测每小时出入水量，量出为入，保持负平衡，以最大限度的减少心脏耗氧量（3）。
　　3.2  ECMO的护理
　　3.2.1 管路的固定
　　我科对于ECMO管路使用长约30 cm，宽约20 cm的低过敏布胶布，使用高举平台法无张力性粘贴、塑形、固定，管路穿刺处使用无菌纱布覆盖，胶布由左侧大腿穿刺上方顺延至左侧膝盖，小腿处使用两个欣皮固固定动静脉管路，顺延至床尾的管路使用布贴固定放于床尾。患者穿刺肢体容易屈曲，使用约束带固定脚踝后，系于床尾。每次为患者翻身时，由4名护士共同协作。 　　3.2.2 出血的预防
　　出血是ECMO最致命的并发症（4），也是最常见的并发症（5）。为了防止出血的发生，我科将原外科血管切开置管方式改为经皮置管方式，大大降低了置管处出血的发生。同时，严密监测患者ACT，APTT值。对于置管处有出血的患者，应及时更换敷料，使用沙袋压迫止血。
　　3.2.3 预防血栓的形成
　　为了防止血栓的形成，我科严密监测患者ACT，APTT值，根据结果调节肝素用量。注意穿刺肢肢体的活动，每天至少进行三次患侧肢体的足背伸屈运动，每次三十个，对于清醒患者可鼓励患者主动运动，昏迷患者，则由护士进行补给患者活动。
　　3.2.4 预防感染
　　ECMO治疗的患者，侵入性操作较多，并且患者病情危重，抵抗力极差，因此在穿刺置管的过程中医护人员应严格无菌操作严格执行手卫生，穿刺处应按时换药，如有出血或渗出液时，应及时消毒更换敷料，保持局部的无菌干燥。同时ECMO治疗患者应尽量置于单间，专人守护，限制人员探视，避免交叉感染。
　　3.3  IABP的护理
　　IABP管路管理和ECMO管路管理相同，确保管路通畅，无弯曲，无打折情况。IABP管路应使用0.9%生理盐水500 mL加0.4 mL肝素钠（2500 U）注射液放入压力套组内，维持压力套包内压力300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Q1h冲管，每次冲管时间为15 s，防止管道堵塞及血栓形成。
　　3.4  有创动脉血压的护理
　　我科常规选择规格20G以上留置针，评估侧支循环状况后，穿刺患者桡动脉或足背动脉，连接有创血压监测套件，24小时连续监测患者动脉血压情况，及时发现病情变化，指导药物运用及辅助设备如ECMO、IABP的使用和参数调节。
　　3.5  CRRT的护理
　　所有暴发性心肌炎患者均应尽早进行血液净化治疗，其主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。我科将原来的CRRT管路与新植入透析管连接改为直接连接在ECMO管路上，由专业CRRT团队进行守护，保证管路运行通畅，严密观察患者的病情变化。
　　3.6  心理护理
　　鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。设法减少清除诱发因素。我科CCU为无陪重症病房，每天下午有半小时的患者家属探视时间，护士积极利用这个时间段做好与家属的沟通，协助家屬安慰患者，让患者感受家人的关爱，增强战胜疾病的信心。
　　3.7  康复护理
　　我科2015年成立了心脏康复团队，对于心肌炎患者的心脏康复主要是分为急性期、过渡期、恢复期、出院前健康指导等四个阶段，根据患者的生命体征、心脏功能、血流动力学及乳酸等生化指标，由护士、主治医生和教授共同评估，提出康复训练的方法和原则。
　　4 小 结
　　对于暴发性心肌炎的患者，其起病突然，病情进展迅速，初期临床表现类似于心肌梗死，上呼吸道感染，很难识别，因此，医护人员对患者的评估特别的重要，医务人员应全面具体的收集患者资料，进行冠脉造影检查，结合各项检查，生化指标等，迅速做出诊断，同时在严密的监护下，采用药物治疗的基础上，实施以生命支持为依托的综合救治方案，医护人员24小时严密监护，对患者病情动态评估及全程专人守护及治疗，从而挽救患者生命，降低暴发性心肌炎的死亡率。
　　参考文献
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　　[2] 中华医学会心血管病学分会精准医学学组，中华心血管病杂志编辑委员会，成人暴发性心肌炎工作组.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].内科急危重症杂志，2017，23（6）：444-445.
　　[3] 中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42（9）：714-720.
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