非酒精性脂肪性肝病中医证型与客观指标的相关性

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　　摘要：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）病机复杂，中医辨证标准尚未统一，医者的诊治以及对疾病的治疗疗效判定常依赖于患者的主观症状，加之目前对其发病机制及辨证分型意见不统一，不利于临床对脂肪肝的辨证施治。近年来，各医家对NAFLD中医证型与各客观化指标之间的研究取得了一定进展，本文就NAFLD中医病名及辨证分型、中医证型与影像学指标、生化指标、体质量指数、年龄、性别作一综述，以期为中西医结合治疗提供参考。
　　关键词：非酒精性脂肪性肝病;中医证型;客观指标;胆碱酯酶
　　中图分类号：R575                                 文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.008
　　文章编号：1006-1959（2020）09-0021-03
　　Correlation Between TCM Syndromes of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Objective Indexes
　　CAI Xiu-yuan1，WU Chun-cheng2，LIANG Hui-qing2，ZHAN Xiao-xiao1，TANG Jin-mo2
　　（1.Second Clinical Medical College，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350100，Fujian，China;
　　2.Department of Infectious Diseases，Xiamen City Traditional Chinese Medicine Hospital，Fujian University
　　of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361009，Fujian，China）
　　Abstract：Non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD） with the complicated pathogenesis of the disease， the standard of TCM syndrome differentiation has not yet been unified. At present， their opinions on the pathogenesis and syndrome differentiation are not uniform， which is not conducive to clinical treatment of fatty liver syndrome differentiation. In recent years， various medical experts have made certain progress in the study of NAFLD TCM syndrome types and various objective indicators， this article summarizes the NAFLD TCM disease name and syndrome differentiation， TCM syndrome type and imaging indicators， biochemical indicators， body mass index， age， and gender， in order to provide a reference for integrated Chinese and Western medicine treatment.
　　Key words：Non-alcoholic fatty liver disease;TCM syndromes;Objective indicators;Cholinesterase
　　非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种发病与遗传、环境、代谢、应激等多因素有关的肝细胞损伤疾病，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化[1，2]。近年来NAFLD的发病率显著增加，已成为超过病毒性肝炎的第一大肝病[3]。由于NAFLD发病机制复杂，目前西医治疗多采用病因治疗、药物治疗、生活方式干预等，临床缺乏具有针对性的特效药物和治疗手段，加之中醫辨证标准尚未统一，不利于临床指导及应用，可能造成证型错杂、辨证不清，增加辨证困难，影响施治及疾病预后评估等，进而使中医药治疗NAFLD发展受限，因此研究客观化指标与中医证型的相关性，使中医证型辨证更加客观化具有重要意义。本文就NAFLD中医病名及辨证分型、中医证型与影像学指标、生化指标、体质量指数、年龄、性别作一综述。
　　1 NAFLD的中医病名及辨证分型
　　关于非酒精性脂肪性肝病，古代医学中并无这一病名，据中医古籍记载及相关文献研究，结合发病病因病机、症状、疾病过程、舌脉等，此病可归属于“肝积”“肥气”“痞满”“胁痛”“肝胀”“痰证”等病证范围。“十一五”国家中医药管理局会议上将NAFLD的中医病名确定为“肝癖”[4]。根据《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见（2017版）》意见[2]，具体分为湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、脾肾两虚证5个证型。 　　2 NAFLD中医证型与影像学指标
　　2.1证型与超声  脂肪肝由于肝内脂肪蓄积，可明显吸收超声波能量，并产生散射作用，肝脏的前场回声弥漫性增强，后场回声逐渐衰减，在超声图像上表现为弥漫性均匀性脂肪肝的特殊图像，并分为轻、中、重度[5]。张媛等[6]研究显示，NAFLD各证型的发病率以及脂肪肝程度为脾虚湿滞型（中度）>湿热困脾型（重度）>肝郁脾虚型（轻度），与脂肪肝的中医病因病机演变及病程进展一致，将彩超诊断与中医诊断相结合，利于提高临床诊断的精确性。杨灏[7]通过对NAFLD各证型与超声分级的相关性进行分析，结果显示NAFLD临床多见轻、中度脂肪肝，其中在肝郁气滞型中多见轻度脂肪肝，中度脂肪肝多见于痰湿内阻与湿热内蕴，痰瘀互结因病情表现最重，常表现为重度。许莉华[8]研究也认为，情志失调为肝脏功能失常的重要因素，病起之初以肝郁气滞型（轻度）为主，而随病程进展，痰湿内阻证和湿热内蕴证患者因嗜食肥甘，脾虚失健，化生痰、湿、热，多见中度脂肪肝，而痰瘀互结证因病程长，痰凝血瘀致血脉瘀阻，常见重度脂肪肝。上述研究表明，NAFLD早期多见轻、中度脂肪肝，且病情从轻-中-重的发展过程也符合其由肝郁气滞-痰湿内阻、湿热内蕴-痰瘀互结的病机演变过程，因此将彩超与其证型相关联，更利于脂肪肝的早诊断、早治疗。
　　2.2证型与CT  根据2006年中华医学会肝脏病学分会《非酒精性脂肪肝诊疗指南》的诊断标准，肝脏与脾脏CT比值<1.0，即可诊断脂肪肝。宫媛媛[9]运用肝/脾CT值对脂肪肝定量分级与中医证型关联指出，肝郁脾虚型、湿热内蕴型最常见，其中肝郁脾虚证脂肪浸润程度较其他证型轻，多示轻度，而肝肾不足则常为重度，其认为证型与脂肪浸润程度密切相关，对判断脂肪肝严重程度具有重要意义。王凌云等[10]研究显示，脂肪肝各证型的脂肪浸润及病情严重程度表现为肝郁脾虚型<湿热内蕴型<痰浊壅阻型<肝肾不足型<痰瘀互结型。刘秉华等[11]研究发现，该病中各证型病情表现与其中医病机演变规律一致，认为通过肝/脾CT比值对NAFLD中医证型进行量化诊断，利于提高临床辨证分型的准确性。因此，肝/脾CT比值可用于判断肝脏脂肪变程度，可定量诊断脂肪肝，该比值在NAFLD各证型中存在变化，提示着脂肪肝病情发展，可为脂肪肝的临床诊治、疗效判定等提供参考依据。
　　2.3证型与脂肪受控衰减参数（FAI值）  张婷等[12]研究发现，FAI值可定量检测NAFLD，反映肝脏脂肪变程度，不同证型及分级的NAFLD患者的FAI值不同，其中肝郁气滞证、肝郁脾虚证<痰湿内阻证、湿热蕴结证<痰瘀互结型，表明脂肪肝程度愈重，FAI值越高，侧面反映FAI值与脂肪肝病变程度密切相关。朱梦飞等[13]研究发现，肝细胞脂肪变越重，FAI值越高。王玉衡等[14]研究发现，NAFLD患者各证型中FAI值由高到低分别为痰瘀互结证>痰湿内阻证>湿热蕴结证>肝郁脾虚证>肝郁气滞证，指出该值数值变化可准确反映脂肪肝由轻至重的发展过程，利于临床动态监测脂肪肝患者的脂肪衰减量，及时有效治疗和延缓疾病进展。总之，FAI值在NAFLD不同证型中存在数值变化，反映着肝脏的脂肪变程度，数值愈高则提示病情愈重，与该病病理结果高度相似，利于疾病的早诊断、早发现及动态监测疾病的治疗进展。
　　3 NAFLD中医证型与生化指标
　　3.1证型与血脂四项  血脂指标与NAFLD的辨证分型密切相关。研究表明[15，16]，NAFLD患者各证型中TC、TG、LDL-C、HDL-C指标均有不同程度升高，但TC升高常见于肝肾亏虚型，痰瘀互结型则常伴TG升高，LDL-C升高主要见于肝郁脾虚型，而在各证型组间HDL-C无显著性差异。张春铭等[17]研究发现，血脂代谢指标在NAFLD中医证型中的变异程度分别表现为肝郁气滞证>脾虚湿蕴证>湿热内蕴证>痰瘀互结证，不同证型的NAFLD患者血脂水平存在不同程度异常，其中湿热内蕴证、痰瘀互结证的LDL-C水平较高，说明血脂异常可反映病情程度及进展。这也反映了NAFLD病情发展的不同阶段，TC、TG、LDL-C等血脂相关指标虽普遍升高，但不同证型间血脂代谢水平存在一定差异，不同证型伴见不同血脂指标间的异常是否具有特殊意义，值得进一步讨论。
　　3.2证型与肝功能  谢长飞等[18]研究通过对ALT、AST与NAFLD各证型相关性进行分析，结果显示除湿浊内停证中ALT指标外，其余肝功指标与同期体检健康人群比较均明显升高，其中ALT在痰瘀互结证、湿热蕴结证中明显升高，且痰瘀互结证与ALT指标有显著相关性，考虑因水湿内停，病久化热生痰，故成湿热蕴结、痰瘀互结之证，此两种证型中肝细胞脂肪变性比其它证型更为严重，故ALT指标明显升高。另有研究表明[19]，瘀血阻络型中GGT明显升高，考虑GGT水平异常升高可能与血瘀形成有关。此外，也有研究指出[20]，ALT升高以痰湿内阻证、肝郁脾虚证最明显，且与其他证型比较存在显著差异，而AST、GGT等指标在各证型之间比较未见显著性差异，其中肝郁脾虚证与ALT有显著相关性，肝功异常最易出现于痰湿内阻证。综上可知，在肝功能与证型相关分析中，以ALT最具代表性，ALT作为反映肝损伤的敏感指标，与各证型关系密切，尤其是病情表现愈重（肝脏脂肪变性更重）的证型如湿热蕴结证、痰瘀互结证，肝损程度愈重，ALT升高愈明显。
　　4证型与BMI
　　研究指出[15]，肝郁脾虚证患者的BMI主要集中于超重（25～28 kg/m2）范圍，而湿热蕴结证主要集中于肥胖（≥28 kg/m2）范围，且NAFLD各证型中BMI值从低到高分别为肝郁脾虚证<肝肾亏虚证<湿热内蕴证<痰瘀互结证，其认为人食五谷运化失常，化生痰湿，湿困痰凝，日久化热生瘀而发病，故痰瘀互结证、湿热蕴结证多表现为BMI指数较高，肥胖程度较重。郑佳连等[19]将212例非酒精性脂肪性肝病患者的中医辨证分型与BMI等指标之间的关系进行分析，得出NAFLD患者BMI指数超标达164例，说明肥胖与NAFLD发病密切相关，且其中痰湿内阻证和痰瘀互结证所占比例最大，这也表明“痰、湿、瘀”等脂肪肝的病理因素与BMI指数关系密切，其认为肥胖造成痰、湿、瘀等病理产物在体内蓄积，影响着NAFLD病程进展。提示BMI指数在NAFLD各证型中的表现符合该病病机演变过程，即BMI指数愈高，肥胖程度愈重，脂肪肝病情愈重，具体表现为病情更重的中医证型，同时也提出可能由于“痰、湿、瘀”等病理产物导致BMI指数升高，二者互为因果。 　　5证型与年龄、性别
　　研究指出[19]，NAFLD痰湿内阻型和痰瘀互结型中男性发病率高于女性，而肝肾阴虚证型中女性发病率高于男性，男性占比最大的前3种证型为痰湿内阻型、痰瘀互结型、瘀血阻络型，女性则是痰瘀互结型、痰湿内阻型、肝郁脾虚型;其认为NAFLD各证型中男女患病的差异考虑与男性受生活习惯（烟酒）影响大、女性易受情志因素影响有关，这也造成痰、湿、瘀为男性患病的主要病理因素，而女性患者中除前3者外，情志失调也是关键的致病因素;且年龄≤30岁NAFLD患者以痰湿内阻证多见，31～60岁NAFLD患者以痰湿内阻证、痰瘀互结证多见，61～90岁NAFLD患者以肝肾阴虚型多见。徐亮等[20]研究发现，痰瘀互结证、肝肾阴虚证年龄较其他证型高，且性别在各证型间的分布有差异，其中男性占比从高至低依次为痰湿内阻证、肝郁脾虚证、湿热内蕴证，女性则以痰瘀互结证多见。NAFLD证型在各年龄段分布不一，考虑与目前饮食文化习惯有关，年轻者多喜食肥甘之品，脾失健运，痰湿内蕴而起病，而年龄增长，病程日久，痰湿蕴阻血络，血行不畅则见痰瘀互结，年老者体衰，肾脏亏虚，亦致肝、脾功能失调，则以肝肾阴虚多见。因此，临床上对NAFLD的诊治过程中，应充分考虑年龄、性别对该病的影响，因人制宜，根据不同年龄段及性别人群制定不同诊疗方案。
　　6总结
　　目前对NAFLD中医证型与现代医学指标的研究中发现，CT、B超、FAI值等影像学指标临床采集方便，且可用于定量诊断肝脏脂肪病变，通过与证型相结合，利于疾病的早诊断、早发现及动态监测疾病的治疗进展。而在NAFLD起病及病情发展过程中，肥胖和血脂代谢异常又为主要危险因素，通过监测血脂、BMI等指标，利于医者对其病情程度判断及合理指导临床用药。此外，疾病诊治过程中还应充分考虑个体的特殊性，因人制宜，因此年龄、性别等因素也至关重要。通过对证型与客观化指标之间的研究，促进了中医证型的规范化，对NAFLD的临床诊断及辨证施治、预后指导意义重大，可为中西医结合治疗NAFLD提供参考和契机。但由于目前医家对于证型与客观化指标之间的研究多为单方面、单因素的研究，且阅读文献中少见证型与病理关系的研究分析，多数研究样本量也较少，缺乏统一的中医辨证标准及疾病诊疗预后评判标准，因此是否需要加强研究深度，进行证型与多指标的联合应用分析，扩大样本量，完善NAFLD中医证型与肝组织病理之间的研究，或是寻求利于NAFLD的早发现、早诊断、早治疗的新指标，都值得进一步研究讨论。
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　　收稿日期：2020-01-18;修回日期：2020-04-01
　　编辑/杜帆
　　基金项目：1.国家级自然科学基金资助项目（编号：81873242）;2.福建省卫生计生医学创新科研人才培养项目（编号：2018-CXB-28）
　　作者简介：蔡秀媛（1995.7-），女，福建漳州人，硕士研究生，主要从事肝病方向研究
　　通讯作者：唐金模（1964.6-），男，福建莆田人，本科，主任医师，主要从事肝病方向研究
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