血透患者血浆RBP与常用血营养指标的相关性研究

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　　[摘要] 目的 观察终末期肾病维持性血液透析患者血浆视黄醇结合蛋白（RBP）的水平变化及其与传统肾功能指标（尿素氮、肌酐）、传统营养指标（白蛋白、转铁蛋白）水平的相关性，以评价血浆视黄醇结合蛋白水平对血液透析患者营养不良的诊断价值。 方法 选取2005年1月～2017年9月期间在我院血透中心规律透析的患者77例，血透维持时间在半年及以上，其中男32例，女45例，年龄均>18岁，测定上述患者的血液透析前血浆中的尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、RBP、转铁蛋白（TRF）、白蛋白（ALB）水平，采用线性回归分析血浆中肾功能指标（BUN、Cr）、传统营养指标（ALB、TRF）分别和RBP进行相关性分析，研究血浆视黄醇结合蛋白水平与尿素氮、肌酐、转铁蛋白、白蛋白水平的相关性。 结果 ①血透前尿素氮对RBP的影响差异无统计学意义（P>0.05）：血透前肌酐对RBP的影响差异有统计学意义（P<0.05），其影响是正向的，即肌酐水平每升高一个单位，RBP升高0.026个单位;②血浆转铁蛋白水平对血浆RBP的影响差异无统计学意义（P>0.05）;③血浆白蛋白对血浆RBP的影响差异有统计学意义（P<0.05），影响是正向的，即血浆白蛋白每增加一个单位，血浆RBP增加1.324个单位。 结论 血液透析患者血浆RBP可能作为一种血液检测指标，提示血液透析患者存在营养不良。
　　[关键词] 维持性血液透析：视黄醇结合蛋白：转铁蛋白：白蛋白：营养不良
　　终末期肾脏病患者肾脏功能几乎丧失，维持性规律血液透析是维持患者生命的一种重要方式，在维持内环境平衡方面有着不可替代的效果。与此同时，维持性血液透析会有一系列的并发症，如心功能不全、营养不良、贫血、高血压等。营养不良是其常见的并发症，同时也是预测患者预后的最关键指标之一，患者在进行血液透析之后，会加速人体蛋白质的分解，减少蛋白质的合成，从而造成营养不良的情况发生[1]。所以早期发现营养不良、及时进行干预对患者的预后有重要意义。
　　视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP） 是维生素 A（Vit A）的运载蛋白，其将Vit A从肝脏中转运至靶组织，在协助Vit A发挥生理功能中起着不可替代的作用[2]。目前视黄醇结合蛋白在临床上的检测主要用于评价肾功能、肝功能以及评价机体的营养状态[3]。目前常用的全面营养评价方法有微量营养评价法（mini nutritional assessment，MNA）与主观全面营养评价法（subjective global assessment，SGA），但其操作繁琐，不易临床检查，难以简单快速判断营养不良：血清学营养指标虽不能单独反映患者的营养状况，但能较快反映营养支持治疗的效果，也与住院患者的预后相关，是临床应用较广的营养指标。现国内常用于评价营养状况的血清學指标主要为白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）和前白蛋白，有研究表明，血RBP 水平是反映营养性疾病疗效的灵敏、特异性指标[4]。因RBP评价营养状况在国内并未普及使用，本文主要讨论我院血透中心患者血浆水平RBP与血浆白蛋白、转铁蛋白水平的相关性，以评价其在血透患者中的营养不良诊断价值。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2005年1月～2017年9月期间在我院血透中心的透析患者77例，血透维持时间在半年及以上，其中男32例，女45例，年龄均>18岁，所选患者近1个月内均无感染、消化道出血及其他相关并发症出现。
　　1.2 方法
　　1.2.1 标本来源  77例研究对象均在当日血液透析前且空腹状态下抽取静脉血3～4 mL，使用肝素锂抗凝管留取血样，所有标本均为当日送检，测定所留血浆中的尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、RBP、转铁蛋白（transferrin，TRF）、白蛋白（albumin，ALB）水平。
　　1.2.2 检测方法  各血检项目均在我院检验科进行检验，检验方法：血尿素氮采用脲酶速率法，血肌酐采用酶法，白蛋白采用溴甲酚绿法，转铁蛋白采用散射比浊法，视黄醇结合蛋白采用免疫比浊法。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS21.0统计学软件进行分析。采用简单线性回归，分析血浆RBP的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 血透前尿素氮、肌酐与血浆RBP的相关性
　　采用线性回归分析，RBP作为因变量，血透前尿素氮和血透前肌酐作为自变量进行回归分析，见表1。结果显示血透前尿素氮对RBP的影响差异无显著性（P>0.05），而血透前肌酐对RBP的影响差异有统计学意义（P<0.05），其影响是正向的，即肌酐水平每升高一个单位，RBP升高0.026个单位。
　　2.2 血浆转铁蛋白水平对血浆视黄醇结合蛋白水平的影响
　　见表2。血浆转铁蛋白水平对血浆RBP的影响差异无显著性（P>0.05）。
　　2.3血浆白蛋白对视黄醇结合蛋白的影响情况
　　见表3。血浆白蛋白对血浆RBP的影响差异有统计学意义（P<0.05），影响是正向的，即血浆白蛋白每增加一个单位，血浆RBP增加1.324个单位。
　　3 讨论
　　血液透析（hemodialysis，HD）是急、慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。其通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡：同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输。终末期肾脏病患者肾脏功能几乎丧失，维持性规律血液透析是维持患者生命的一种重要方式，维持性血液透析会有一系列的并发症，如心功能不全、营养不良、贫血、高血压等。营养不良是其常见的并发症，同时也是预测患者预后的最关键指标之一，早期发现营养不良、及时进行干预对患者的预后有重要意义。 　　RBP分子主要由 183 个氨基酸残基及少量糖类组成，其分子量为 21 000，等电点 pH 值 4.4～4.8，沉降系数为3 s，半衰期仅3～12 h[5]。RBP在血液中与前白蛋白（TTR）结合转运视黄醇，视黄醇-RBP通常与TTR形成1：1复合物而循环，TTR与结合RBP的视黄醇（Holo-RBP）形成的复合物可防止小分子的RBP从肾小球滤过[6，7]。Holo-RBP 可部分经肾小球滤过[8]，而游离 RBP 为更低相对分子质量蛋白，故可自由通过肾小球滤过膜。当肾小球滤过功能降低时，可使血RBP浓度升高，当肾脏疾病导致肾脏滤过功能降低时，血液中 RBP在体内蓄积，浓度即可升高：国内的一些研究表明，血RBP可以早期反映肾功能损伤[9]。血清肌酐目前是临床上用于检测患者肾功能的金指标，而血尿素氮水平除受肾功能影响外，还受消化道出血、感染等因素影响。虽然血透过程可以清除血肌酐，但经过一定时间（透析间期）的累积，血清肌酐一定程度反映了患者肾功能的情况。
　　血浆蛋白水平反映机体蛋白质营养状况， 是目前临床上最常用的营养评价手段之一[10]，常用的指标主要包括白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等。血白蛋白是临床上最常用的评价营养不良的指标，血清白蛋白的半衰期为 21 d，相对较长，只能反映慢性蛋白质缺乏，而不能反映急性蛋白质缺乏[11]。转铁蛋白在肝脏内合成，半衰期 8 d，作为营养不良指标比白蛋白灵敏，国内有研究提示，转铁蛋白在营养支持7 d后出现显著变化，并随着患者营养状态的好转逐渐上升，可作为评估患者营养状况恢复的一项早期指标[12]。视黄醇蛋白的生物活性半衰期仅为12 h，在蛋白质和能量摄入的短期内即有明显变化，对饮食治疗反应迅速，表明视黄醇蛋白在营养状态评定中起重要作用[13]，其对重症患者、肠外营养支持治疗患者的治疗效果评价作用亦得到研究支持[14-15]。
　　本研究结果显示：血透前血肌酐与视黄醇结合蛋白水平有正相关性，因血肌酐可以通过普通透析器清除，RBP分子量稍大，不能通过普通透析器清除，提示维持性血液透析的患者，血浆RBP可在一定程度上更准确的反映维持性血液透析患者肾功能的水平：血浆转铁蛋白水平对血浆RBP的影响不具有统计学显著性（P>0.05），分析其原因，维持性血液透析患者多数存在贫血及使用铁剂的情况，此种条件下可能影响转铁蛋白的水平，转铁蛋白本身还可能受其他因素影响：血浆白蛋白对血浆RBP的影响具有统计学显著性（P<0.05），影响是正向的，提示血液透析患者血浆RBP水平虽然明显升高，但仍与白蛋白有较好的相关性。
　　综上所述，在血液透析患者中进行血浆视黄醇结合蛋白检测可以作为营养不良的血液检测指标。具体视黄醇结合蛋白在何种水平可以提示蛋白质营养不良，在尿毒症患者中参考值为多少范围，视黄醇结合蛋白下降提示营养不良的时间是否有优势性，还需要进行更大规模、多中心的研究。
　　
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