吴耀南运用“浊毒”理论论治非酒精性脂肪性肝病验案举隅
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摘要：非酒精性脂肪性肝病指非饮酒和其他明确的肝损害因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，是临床常见病。吴耀南教授从事中医消化系统疾病研究30余年，对非酒精性脂肪性肝病有独到见解，尤其擅长以“浊毒”理论治疗非酒精性脂肪性肝病，其认为非酒精性脂肪性肝病主要病机为饮食不节，情志失调，损伤肝脾，脾失运化，气血痰湿阻碍中焦，蕴久酿生“浊毒”，阻于肝络而成为脂肪肝，故临床上运用疏肝理气、清热利湿、解毒化浊等治法，自拟“皂术类方”治疗脂肪肝取得了良好的治疗效果。本文通过对吴耀南教授治疗非酒精性脂肪性肝病的学术思想及用药经验整理如下，以飨同道。
关键词：浊毒;非酒精性脂肪性肝病;吴耀南教授;中医疗法
中图分类号：R575 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.052
文章编号：1006-1959（2020）04-0158-02
随着人们日常生活方式及饮食结构的改变，非酒精性脂肪性肝病已取代病毒性肝炎成为我国第一大肝病，对于脂肪肝的防治是非常重要而艰巨的任务。目前脂肪肝的治疗主要为调整生活习惯、药物治疗和手术治疗，其中调整生活方式主要是控制饮食及适当运动;药物治疗分为西药治疗及中药治疗，西药一般为保肝、降脂、抗氧化剂等。中药治疗因人而异、辨证施治，副作用小，在防治脂肪肝具有独特的优势。国家级名老中医吴耀南主任医师教授从事中医消化系统疾病研究30余年，在脂肪肝防治方面有丰富的经验，临床上运用“浊毒”理论治疗非酒精性脂肪性肝病取得良好疗效。本文通过对吴耀南教授运用“浊毒”理论辨证论治脂肪肝的经验总结进行总结，以飨同道。
1中医对“浊毒”的认识
1.1“浊”的含义 “浊”字，《说文解字》曰：出齐郡厉妫山，东北入钜定。从水蜀声。“浊”是与“清”相对而言的一个概念，《黄帝内经》中多处提到“浊”字，例如：“寒气生浊，热气生清” “食气入胃，浊气归心，淫精于脉”“夫阴清而阳浊，浊者有清，清者有浊”等，从内经可以看出，“浊”的含义包括以下几项：一指水谷精微之气，例如，《灵枢·阴阳清浊第四十》提到：“受谷者浊，受气者清”;二指谷食之气中的浓稠的部分;三指人体的代谢产物。
1.2“毒”的含义 “毒”字，《说文解字》曰：厚也。害人之艸，往往而生。从屮从毒。其义有三：一指药物的偏性，根据毒性的大小，可分为无毒、小毒、大毒等;二指病名或者病因，如寒毒、热毒、温毒、疫毒、湿毒，《类经·天气地气制有所从》中提到“所谓毒者，凡五行暴烈之气，各有所化”，所以风寒暑湿燥火六气偏盛，则可化生为毒，此时“毒”可作病因解释，当造成某一具体病症时，又可将“毒”作为病名解释;三指对机体发生化学或物理作用，能损害机体，引起功能障碍、疾病甚至死亡的物质，统称“毒药”。
1.3“浊毒”的含义 “浊毒”的含义可分为广义及狭义，广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁物质，可分为天之浊毒，如风寒暑湿燥火等外邪，当人体正气不足或风寒暑湿燥火等六气太过、不及或成为非时之气时，此时六气即变为对人体有害的物质，即所谓六淫;又分为地之浊毒，如污染的水和食物等;还有人之浊毒，如情志不畅生浊毒，饮食不洁（节）生浊毒及不良生活习惯生浊毒等。狭义的浊毒既可指致病因素，又可指病理产物，主要分为湿浊毒和谷浊毒[1]。
1.4各医家对“浊毒“的认识 李佃贵教授[1]以中医病因学的理论为基础，创立了浊毒学说，“浊毒”理论一般较侧重于“浊”，浊邪蕴积体内，日久化为“毒”，其认为“浊毒”是由于邪气侵犯脾胃，脾胃运化失司，水谷代谢失常，食饮内聚，久化为浊。王宇阳等[2]认为慢性肾脏病迁延日久致脾肾衰败，无力运化水湿，浊邪壅滞，恋久化毒。张杰认为脾的运化以及肾之气化功能失常，则水液不能正常代谢，水湿停聚体内，或多余之精集聚体内，则容易导致浊毒[3]。白亚楠等[4]认为肝、脾、肾等脏腑功能失常，气血精律液生成运化输布障碍，加之外感时邪疫毒，体内顽痰、瘀血相互为病，浊毒内生。吴耀南教授则认为饮食、情志等损伤肝脾，肝失疏泄，脾失运化，气血痰湿聚于中焦，蕴久酿生“浊毒”。
2“浊毒”在非酒精性脂肪性肝病病因病机中的作用
中医并没有脂肪肝这一病名，脂肪肝可见于“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”“肝癖”等疾病范畴。吴耀南教授认为非酒精性脂肪性肝病的主要病位在肝，但與脾、肾等脏腑密切相关。脾为后天之本，肝在五行中属木，脾属土，肝主疏泄，肝疏泄太过即出现肝火旺，肝火过于亢盛则可抑制脾土，临床常见脾气暴躁、易怒患者出现食欲不佳等症状，此即木旺乘土;当脾气虚弱，或浊毒等邪气停滞脾胃时，脾失健运，肝胆壅塞，疏泄失常，可出现胆汁泛溢，从而导致口苦、身目黄染等表现。随着现代经济的不断发展，人们生活水平提高、饮食结构变化，以至于长期饮食不节、过食肥甘厚味、嗜酒、劳逸失常或情志所伤，可损伤肝脾，而致肝胆疏泄失职，气机阻滞，脾胃运化失健，水谷不化精微，反停聚湿生痰，痰湿阻络，血行不畅，留而为瘀，终致气血痰湿阻滞，久为浊毒，浊毒伏于肝脉、互结于肝而成脂肪肝。一般早期脂肪肝的病位主要涉及肝脾，后期则可出现肾气虚、肾阴、阳虚的表现。肾为先天之本，除了依靠先天之精的濡养，还需要后天水谷之精微的滋养[5]。肝脾受损，后天失养，久病及肾，肾失开阖，水湿运化不利，脂肪肝后期患者易出现“鼓胀”的症状，即由于肝脾肾三脏受损，气滞血结，水停腹中所致。 3从“浊毒”理论论治非酒精性脂肪性肝病
3.1浊停肝滞期（非酒精性单纯性脂肪肝期） 此期脂肪肝单纯表现为肝脏脂肪变，肝脏未出现明显炎症活动以及肝纤维化，临床表现为患者体型肥胖、甘油三酯升高、影像学提示脂肪肝等，患者可无明显症状或自觉乏力、纳呆、胁痛等表现，此时乃为饮食、情志等因素产生浊气，浊气阻滞于肝，影响肝疏泄功能，因此重在疏肝除滞，治法以疏肝理气为主，方用皂术疏肝方，方中用柴胡、枳壳、白芍、陈皮、香附疏肝理气，皂角刺活血理气、白术健脾理气。
3.2浊毒损肝期（非酒精性脂肪性肝炎期） 此期患者可出现肝功能异常、自觉乏力、纳呆加重，多因久病不治，浊气蓄积于体内，浊气与湿气壅滞体内，郁久化热，浊、湿、热相结，久则酿毒，浊毒损伤肝络，浊毒并重。此时虽以治“浊毒”为主，但仍需兼顾脾胃，祛邪兼以扶正，治法为清热化湿，解毒泄浊，兼以健脾益气，方用皂术茵陈方。方中茵陈、大黄、栀子清热利湿解毒，皂角刺活血化浊、白术健脾利湿化浊。
3.3毒瘀蚀肝期（非酒精性脂肪肝性肝硬化期） 此期患者肝活检组织提示肝硬化，或影像学可见肝硬化特征，或出现腹水、消化道出血、肝性脑病等并发症，多因浊毒久留于体内，阻碍气血流通，气血运行失常则致瘀，毒瘀交结痼着肝脏、损蚀肝络，耗损正气。此时重在益气扶正、活血散瘀解毒，治法以益气活血、解毒通络为主，方拟皂术化积方。方中党参、黄芪、茯苓、白术益气健脾扶正，三棱、莪术、三七、桃仁、皂角刺活血散瘀，醋鳖甲、山慈菇散瘀软坚，蜈蚣解毒剔络，半枝莲、白花蛇舌草清热利湿解毒。
4验案举例
苏某，女，43岁。因“乏力伴右胁部胀闷1年半”于2018年10月12日在厦门市中医院初诊。1年半以来自觉乏力，体力劳动后乏力更甚，偶感右胁部闷痛不舒，时腹胀，纳呆，口干口苦，平素易怒，夜寐欠佳，入睡困难，寐后易醒，大便稍硬，2日1行，舌质红，苔黄，边有齿痕，舌下脉络Ⅰ度迂曲，脉弦。近5 d感诸症加重。肝功能：ALT 100 IU/ml，AST 75 IU/ml;血脂：TC 8.7 mmol/L，TG 5.6 mmol/L。腹部彩超示中度脂肪肝。患者平素嗜食肥甘油腻食物，无烟酒史。辰下见：形体稍肥胖，神疲，纳呆，夜寐欠佳，舌质红，苔黄，边有齿痕，舌下脉络Ⅰ度迂曲，脉弦。西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎。中医诊断：胁痛，证属浊毒损肝，治以清热化湿，解毒泄浊，兼以健脾安神，予皂术茵陈方加减。处方：皂角刺10 g，炒白术15 g，茵陈15 g，栀子10 g，大黄6 g，砂仁6 g，陈皮10 g，远志10 g，夜交藤15 g，甘草5 g。共7剂，日1剂，水煎2次取汁300 ml，分早、晚2次饭后温服。10月19日二诊，诸症较前减轻，肝功能复查：ALT 80 IU/ml，AST 55 IU/ml;血脂：TC 7.8 mmol/L，TG 3.8 mmol/L。续服1个月，复查肝功能正常、血脂下降、体重下降2 kg。续服3个月，复查肝功能、血脂正常、体重下降4 kg。
按：该患者平素嗜食肥甘厚腻之物，加之较少运动，影响脾的运化功能，脾失健运，故见纳呆，腹胀;脾失运化水谷精微，水湿停聚，则化生痰浊;湿浊郁久化火化热，加之性格急躁易怒，肝失疏泄，胆汁外溢，故见口干口苦;肝为罢极之本，浊、湿、热相结，久则酿毒，浊毒损伤肝络，则见乏力、右胁部闷痛。该患者乃属于浊毒损肝期，当治以清热化湿，解毒泄浊，兼以健脾安神，予皂术茵陈方加减。方中以苦寒之茵陈为君，清利湿热;皂角刺活血化浊，炒白术健脾利湿化浊，大黄、栀子清热利湿解毒，助君药加强利湿退黄之力，共为臣药;佐以陈皮、砂仁理气健脾化湿，远志、夜交藤宁心安神;使以甘草调和诸药。以上诸药合用，共奏清热化湿，解毒泄浊，健脾安神之功。
参考文献：
[1]李佃贵.消化性溃疡浊毒论/李佃贵浊毒理论临床经验实录丛书[M].北京：中国科学技术出版社，2016：1-5.
[2]王宇阳，马放，占永立.基于“浊毒”理论论治慢性肾脏病[J].中医杂志，2019，60（16）：1374-1377.
[3]章天寿.张杰主任医师学术思想与临床经验总结及补肾降浊法治疗高脂血症的临床研究[D].南京中医药大学，2015.
[4]白亚楠，谷诺诺，杨倩.从浊毒论治肠易激综合征[J].湖北中医杂志，2018，40（4）：35-37.
[5]何道同，王兵，陈珺明.疏肝健脾-脂肪肝中医治疗的基础[J].浙江中医药大学学报，2013（5）：651-652.
收稿日期：2019-07-30;修回日期：2019-10-16
編辑/杜帆
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