桂母湿痹消颗粒联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎51例临床观察

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　　 【摘 要】目的：观察桂母湿痹消颗粒联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法：将102例类风湿关节炎患者隨机分为治疗组和对照组，每组51例。对照组口服甲氨蝶呤片（每周7.5 mg）治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服桂母湿痹消颗粒。2组均以12周为1个疗程。观察2组临床疗效以及治疗前后压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、病情活动度评分（DAS28评分）。结果：治疗组临床治愈40例，显效4例，有效2例，无效5例，总有效率为90.20%;对照组临床治愈30例，显效10例，有效1例，无效10例，总有效率为80.39%。2组临床疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组患者压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、ESR、CRP、RF、DAS28评分较治疗前均降低（P < 0.05），且治疗组压痛关节数、肿胀关节数、ESR、CRP、RF显著优于对照组（P < 0.05）。治疗组不良反应发生率为7.84%，对照组为17.65%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：桂母湿痹消颗粒联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎患者疗效确切，安全可靠，有利于改善关节症状，缓解病情，增效解毒。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;桂母湿痹消颗粒;甲氨蝶呤;临床疗效
　　 【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Guimu Shibixiao Keli（桂母湿痹消颗粒）combined with methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：One hundred and two patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，51 cases in each group.The control group was treated with methotrexate tablets（7.5 mg per week），and the treatment group was treated with Guimu Shibixiao Keli based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 12 weeks as a course.The clinical effect，tenderness joints count，swelling joints count，morning stiffness time，ESR，CRP，RF and DAS28 were observed before and after treatment.Results：In the treatment group，40 cases were recovered，4 cases were markedly effective，2 cases were effective，5 cases were ineffective，and the total effective rate was 90.20%.In the control group，30 cases were recovered，10 cases were markedly effective，one case was effective，10 cases were ineffective，and the total effective rate was 80.39%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the scores of tenderness joint count，swelling joint count，morning stiffness time，ESR，CRP，RF and DAS28 in the two groups were lower than those before treatment（P < 0.05），and the tenderness joint count，swelling joint count，ESR，CRP，and RF in the treatment group were significantly better than those in the control group（P < 0.05）.The incidence of adverse reactions was 7.84% in the treatment group and 17.65% in the control group，The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Guimu Shibixiao Keli combined with methotrexate is effective，safe and reliable in the treatment of rheumatoid arthritis，improving the symptoms of the joint，relieving the disease，enhancing the curative effect and detoxification.
　　 【Keywords】 arthritis，rheumatoid;Guimu Shibixiao Keli（桂母湿痹消颗粒）;methotrexate;clinical efficacy 　　 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）多表现为小关节对称性的肿胀疼痛、晨僵，甚至活动受限、关节畸形，是病程较长、复发率高、致残率高的慢性、进行性自身免疫性疾病[1-2]。目前，药物治疗主要为非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药、生物制剂等。课题组运用桂母湿痹消颗粒联合甲氨蝶呤治疗RA患者，现总结报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2015年3月至2019年2月在山西省中医药研究院风湿科门诊及住院部就诊的寒热错杂型RA患者102例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组51例。治疗组男10例，女41例;年龄20～74岁，平均（46.61±13.15）岁;病程最短1个月，最长20年，平均（6.99±5.03）年;累及关节6～27个，平均（12.06±5.98）个。对照组男7例，女44例;年龄18～69岁，平均（42.12±11.45）岁;病程最短1个月，最长26年，平均（6.75±6.13）年;累及关节5～26个，平均（10.51±6.34）个。2组患者在性别、年龄、病程、累及关节数目等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 西医诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA分类标准[3]。
　　1.2.2 中医证型标准 按照1993年《中药新药临床研究指导原则》[4]中寒热错杂型诊断标准。
　　1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②年龄18～75岁;③双手X线分期为Ⅰ～Ⅲ期;④关节功能分级为Ⅰ～Ⅲ级;⑤已停用相关药物至少1个月;⑥患者自愿且签署知情同意书。
　　1.4 排除标准 ①对所用药物过敏或有不良反应者;②关节畸形者;③合并心、脑、肝、肾及其他系统的严重疾病者;④重叠其他风湿病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎等患者或关节有外伤史者;⑤合并有严重消化系统溃疡或糜烂者;⑥妊娠、哺乳期妇女或精神病者等。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法 对照组给予甲氨蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg），每周7.5 mg，口服。治疗组在对照组治疗基础上予桂母湿痹消颗粒（药物组成：桂枝12 g、赤芍10 g、知母10 g、泽泻30 g、醋香附30 g、乌药30 g、醋延胡索30 g、鸡血藤15 g、燀桃仁10 g、红花12 g、全蝎3 g、焦麦芽15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、甘草6 g。免煎中药由江阴天江中药配方颗粒提供。每日1剂，水冲，早、晚分服）。双手指间关节、腕关节疼痛者，加细辛、桑枝;膝关节疼痛者，加牛膝、木瓜、独活;肩关节疼痛者，加秦艽、片姜黄。2组均以12周为1个疗程。2组患者疼痛明显时加服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，每日75 mg，疼痛缓解则停服。
　　2.2 观察指标 观察2组治疗前后症状、体征，包括压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间;检测2组治疗前后实验室指标，包括红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）;并计算病情活动度评分（DAS28评分），DAS28评分 = 0.56 × 关节压痛数 + 0.28×关节肿胀数 + 0.70 × Ln（ESR）+ 0.014 × VAS评分[5]。
　　2.3 安全性评价 检测治疗前后血常规、尿常规、便常规、肝肾功能。
　　2.4 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》进行疗效评定[4]。临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～ < 95%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～ < 70%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少 < 30%。
　　2.5 統计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，方差不齐采用秩和检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为90.20%，对照组总有效率为80.39%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　3.2 2组患者治疗前后症状、体征比较 治疗后，2组压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间均明显减少（P < 0.05），且治疗组压痛关节数、肿胀关节数少于对照组（P < 0.05）。见表2。
　　3.3 2组患者治疗前后实验室指标及DAS28评分比较 治疗后，2组ESR、CRP、RF、DAS28评分较治疗前均显著降低（P < 0.05），且治疗组ESR、CRP、RF优于对照组（P < 0.05）。见表3。
　　3.4 安全性评价 治疗组发生胃肠不适1例，肝功能异常2例，脱发1例，不良反应发生率为7.84%。对照组胃肠不适2例，轻度肝功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶均 < 80 U·L-1）2例，白细胞下降、红细胞下降、血小板下降、脱发、月经稀少延迟各1例，不良反应发生率为17.65%;经过对症处理后继续接受治疗。2组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
　　4 讨 论
　　 RA是一种慢性进展性自身免疫性疾病，发病与遗传和环境密切相关，病理表现主要是关节和滑膜的损伤，目前仍不能完全治愈。2008年美国风湿病学会（ACR）[6]、2010年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）[7]提出了关于RA治疗目标、策略的指南和建议。2个指南均明确指出，治疗RA的主要目标是控制症状、防止关节结构损害、保持机体功能和社会角色的正常，尽可能提高患者的生活质量[8]。 　　 根据RA的症状、体征，将其归属于中医学“历节风”“顽痹”“尪痹”“三因三候痹”等范畴[9-10]，目前多称为“尪痹”。《素问·痹论篇》有云：“风寒湿邪三气杂至，合而为痹。”其中风邪为阳邪，风邪开发腠理且具有穿透力，病变游走不定故见多关节痛;寒邪为阴邪，易肃杀阳气，故疼痛剧烈，得温则舒;湿邪亦为阴邪，黏着、胶固于肢体，病势缠绵难愈。风寒湿侵犯人体，易伏于血脉，阻滞气血经络，病情迁延，易郁而化热[11-12]。
　　 桂母湿痹消颗粒中桂枝温通经脉，散寒止痛，可散寒气、利血脉，叶天士在《本草三家合注》云：“辛则能温，温则筋脉和而关节利矣。”赤芍清热凉血，散瘀止痛，研究表明，赤芍通过改善滑膜组织细胞的代谢、分泌，抑制滑膜组织细胞的异常增殖，故可缓解关节炎症状[13]。知母苦寒，清热泻火，滋阴润燥而和关节。泽泻活血化瘀，行水消肿，渗湿止泻。全蝎走窜，搜风通络，用于风寒湿痹久治不愈，筋脉拘挛，甚至关节变形的（下转第25页）（上接第21页）顽痹者。香附、乌药、桃仁、红花、鸡血藤、延胡索活血化瘀，行气止痛。焦麦芽、焦山楂、焦神曲健脾运胃，消食导滞。甘草甘缓，益气和关节，调和诸药。纵观全方，温经散寒、活血化瘀，使寒湿得除，瘀血得散，疾病向愈。
　　 本研究表明，桂母湿痹消颗粒联合甲氨蝶呤治疗RA，可明显减少患者关节肿胀数和关节疼痛数，缩短晨僵时间（P < 0.05），同时降低ESR、CRP、RF、DAS28评分（P < 0.05），疗效优于单用甲氨蝶呤。说明运用桂母湿痹消颗粒联合甲氨蝶呤治疗RA，有利于控制症状、改善关节功能，提高患者生活质量。
　　 甲氨蝶呤是治疗RA的核心药物，2015年美国风湿病学会在RA的治疗指南中强调了甲氨蝶呤的地位和作用[14]。其不良反应主要是肝功能异常、白细胞减少等，不良反应程度与用药剂量及时间有关。本课题组发现，治疗组的不良反应率明显低于对照组，有较好的安全性，表明运用桂母湿痹消颗粒联合甲氨蝶呤治疗RA，在缓解症状的同时，可明显减少不良反应的发生，起到增效解毒的功效。
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　　收稿日期：2020-02-07;修回日期：2020-03-29
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