脐绕颈3周合并真结致脐动脉闭塞1例
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【摘要】目的 探讨脐带缠绕、脐带真结致脐动脉闭塞对胎儿的危害及临床诊治方案，提高产科医师及超声科医师对脐带异常的重视。方法 本研究对2020年1月3日于河北省盐山阜德医院剖宫产的一例脐绕颈3周合并真结致脐血管闭塞一例的病历进行回顾性分析。结果 脐带真结是脐带异常中的一种，是脐带缠绕后造成的，先为脐带缠绕胎体，然后胎儿穿过脐带套环形成真结，多在孕3～4个月发生。脐带真结较少见，发生率为1.1%，超声是产前发现很多脐带异常的首选方法，但超声尚不能在产前发现所有的脐带异常。脐带真结就是其中之一。产前检出率低，二维超声诊断相当困难。据报道真结胎儿总死亡率为10%。脐绕颈3周合并真结更少见，是导致胎儿宫内缺氧甚至死亡的重要原因。产前筛查出脐带缠绕合并真结的高危孕妇，告知孕妇自测胎动，重视胎动减少很关键，增加胎儿心电监测次数，严密监测胎心变化，适时收住院，把握时机行剖宫产术，对规避胎死宫内降低围产儿并发症意义重大！这一脐绕颈3周合并真结致脐动脉闭塞临床病历印证了脐带缠绕、脐带真结可使胎儿血液循环受阻，最终致脐血管闭塞这一严重的病理改变。
【关键词】脐带缠绕;脐带真结;脐血管闭塞;脐带过长;胎动减少;胎儿宫内缺氧;胎儿心电监测
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.16..02
1 临床资料
孕妇22岁，孕1产0，因孕38+1周，胎动减少半天于2020-01-03，09：02入院。其末次月经为2019-04-09日，预产期为2020-01-16日。停经1+个月自测尿妊娠试验阳性（+），停经后42天首次彩超示：宫内早孕，与孕周相符。孕4个月时初感胎动至今。产前筛查结果无异常，孕期顺利，无头痛头晕，视物清晰，无胸闷憋气，无肢体水肿。孕32+4周时曾在本院B超示：宫内孕单活胎（头位双顶径7.9 cm）胎儿颈部可见“U”型脐带压迹，局部扭曲成团（不除外打结），孕37+1周B超（本院同一超声科医师）示：宫内孕单活胎（头位双顶径8.6 cm），胎儿颈部可见“W”型脐带压迹，颈部处脐带迂曲成团（不除外打结），胎儿心电监测NST评10分。产科医师叮嘱自测胎动，一旦胎动减少及时随诊。孕37+6周自感胎动正常，返本院复查B超示：胎儿颈部可见“U+W”型脐带压迹，胎心率138次/分，胎儿心电监测NST评9分。现孕38+1周，自感胎动减少半天，急来门诊查胎儿心电监测NST评7分，以“脐绕颈3周，胎儿宫内窘迫？”收住院。
既往体健，无特殊可记述。孕1产0。
入院后检查：T 36.0℃，P 84次/分，R 19/分，BP 121/77 mmHg。
辅助检查：血尿常规正常、凝血四项、院感八项、血糖及心电图均正常范围，血型：“A”型 RH（+）。
产科检查：宫高31 cm，腹围100 cm头位未入盆，无宫缩，胎心140次/分，规律。骨盆外测量正常。肛诊：宫颈软，消失70%，宫口未开，胎头S-4。
B超未再复查。
病情分析：鉴于孕妇现孕38+1周，于32+4周及孕37+1周时，在本院均由同一超声科医师B超分别提示：脐绕颈“U”及“W”，并且脐带打结不除外，两天前本院B超又提示脐带“U+W”，现胎动减少半天，是一个危险信号，入院前门诊查胎儿心电监测NST评7分，故目前拟诊为“脐绕颈3周，胎儿宫内窘迫？”。积极完善术前准备，急症行剖宫产术.术中见羊水墨绿色、粘稠，头位助娩一足月女婴，阿氏一评10分，体重2750 g，脐绕颈3周，其中一周脐带中有“真结”一枚，一条脐动脉塌陷无血运，伴随脐静脉在真结处淤血充盈怒张明显φ0.3 cm，脐带长105 cm，真结位于脐带中部。术后5天母女平安出院。病理诊断（病理号2020000096）：脐带组织，见脐带打结，静脉淤血，其中一根动脉闭塞。
2 讨 论
2.1 脐带缠绕
脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者称为脐带缠绕[1]。据报道脐带缠绕3圈的仅占0.2%～0.5%[2]。本人曾测量足月胎儿脐绕颈一周约占脐带长度的17～23 cm，绕颈3周约占脐带长度的60 cm左右，因脐带缠绕可视脐带相对变短，当胎先露下降或胎动时易发生胎儿宫内缺氧。胎儿宫内缺氧时孕妇可感觉胎动异常，胎儿心电监测时可以出现频繁的胎心变异减速。超声是产检发现很多脐带异常的首选方法，但超声尚不能在产前发现所有脐带异常[3]。脐带缠绕3周或3周以上超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹，呈锯齿状，其上为一条衰减带状回声[1]。彩色多普勒血流显像横切胎儿颈部可显示环绕颈部的脐带内红蓝相间的血管花环样图像。适当侧动探头可获得完整的圆圈样彩色血管环绕胎儿颈部[3]。本文报道病历符合此描述。
2.2 脐带真结
脐带真结较少见，发生率为1.1%[1]，多在孕3～4个月间发生。脐带真结产前二维超声诊断相当困难，产前检出率低，文献报道少，采用高分辨率彩色多普勒超声诊断仪有意识地动态连续追踪扫查，有可能显示脐带扭转形成的一个脐带襻和脐带打结。据报道胎儿真结总死亡率为10%[3]。本文报道的该例孕妇脐带过长、胎儿偏小，为脐带缠绕及打结提供了便利条件，所幸的是在孕32+4周时超声检查就提示脐带绕颈，打结不除外，引起超声科医师的重视，期间也曾嘱其上级医院会诊，强化了孕妇及家属的警惕性，规避了不良结局的发生。
2.3 脐血管闭塞
脐血管栓塞的病因及发病机制至今尚不明了。脐血管血栓的发生可能于脐带解剖结构异常或机械性损伤有关：如脐带过长、螺旋过多、脐带真结、脐带缠绕、脐带扭转、脐带受压及脐带帆状附着等[4]。本文报道病历既有脐带过长又绕颈3周，外加脐带真结一枚，存在多个高危因素，机械性导致脐带扭转受压，致使胎儿血循环不畅，引起胎儿缺氧，孕妇首先感到胎动较前减少，同时胎儿心电监测NST评7分（因两天前孕妇已查B超，恐住院时再做B超延误治疗，未再复查，所以本例超声下脐血管栓塞图像未能获得）。故入院后果断急症剖宫产，避免了胎死宫内的发生。术后为进一步明确诊断，将脐带送病理，不失为诊断脐血管栓塞的重要手段。本文产前超声与手术所见及病理结果三者完全契合。为临床及超声医师对防范脐带异常所造成的危害提供了完整的思路，亦为发现更多的脐血管闭塞提供了诊断依据。
脐绕颈3周合并真结致脐动脉闭塞临床报道非常少见。回顾分析总结：产科医师要重视脐带异常给胎儿带来的危害，养成与超声科医师沟通、交流、相互反馈的好习惯，认真阅读超声报告对产前筛查出的脐带缠绕、螺旋过多、脐带扭曲成团等高危孕妇要追踪观察，加强管理;注意询问胎动情况，严密监测胎心变化，一旦发现胎儿宫内缺氧征兆，及时收住院，把握时机行剖宫产术，对规避胎死宫内降低围产儿并发症意义重大。
参考文献
[1] 妇产科学/谢幸，孔北华，段涛主编.-9版.–北京：人民卫生出版社，2018，第160-161页.
[2] 微信《脐带绕颈胎儿全揭秘！》广州尧鹏信息科技有限公司2015-12-20.
[3] 胎儿畸形产前超声诊断学/李胜利，罗国阳主编.-2版.–北京：科学出版社，2017.6第879页、883-884页.
[4] 杨 慧，高 鹰.脐血管栓塞1例[J].實用妇产科杂志，2016，32（6）：476.
作者简介：张立新（1963-）女，汉族，河北盐山县人，本科，妇产科主任/副主任医师，研究方向：妇产科临床
作者简介：赵雅欣（1986-），女，汉族，河北盐山人，本科，医务科副科长/药师，研究方向：医院管理
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