1例永存动脉干合并肺动脉高压患儿围手术期的护理
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【摘要】总结了1例永存动脉干合并肺动脉高压患儿围手术期护理体会。主要护理要点：通过对患儿术前准备及心理护理，术后维持有效循环维护，各管道管理，加强肺部护理，营养支持，治疗集中，必要时镇静镇痛预防肺高压危象等精心护理，患儿未发生严重并发症。该患儿通过精心护理，康复顺利，于术后20日治愈出院。
【关键词】先天性心脏病；永存动脉干；肺动脉高压；室间隔缺损；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.9..02
永存动脉干属少见的先天性心脏病。由于胚胎发育缺陷，未能将原始动脉干分隔成主动脉和肺动脉，而留下共同的动脉干，且只有一组半月瓣跨于两心室之上，常同时有高位室间隔缺损。从动脉干升部发出左、右肺动脉，远端再发出头臂动脉。肺充血型系指除外动脉干不发出肺动脉者。体循环静脉血进入右房右室而喷入动脉干；肺循环静脉血流回左房左室后亦进入动脉干。肺血流量增多、肺动脉压力增高。
1 资料与方法
1.1 病历资料
患儿女，5岁，于4年前因感冒于当地医院就诊发现心脏杂音，未予特殊处理。为求进一步诊治，遂来我院我科。以“发现心脏杂音4年余”为代主诉，以“永存动脉干，干下型VSD”为诊断收住入院。入院查体：体温36.5℃、脉搏98次/min、呼吸26次/min；体重17 kg；心电图：窦性心律，双心房肥大，双心室肥厚；胸部X线片示：心影增大，肺血增多，；血管CT示：永存动脉干、室间隔缺损、动脉干骑跨；超声心动图示：先天性心脏病：永存动脉干I型、室间隔缺损、房间隔缺损，肺动脉高压。既往无药物过敏史；患儿平素体质差，易感冒，应注意保暖，预防肺部感染；患儿幼时哭闹后口唇紫绀，偶有晕厥史，应避免患儿情绪激动，减少刺激。
1.2 治疗经过
患儿完善各项检查明确病情后，行“永存动脉干矫治术+室缺修补术”后于14：50返回监护室，心率120～156次/min，窦性心律，血压90～121/60～77 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，拔管前持续镇静 。呼吸机辅助呼吸。血管活性药：多巴胺强心，硝酸甘油减轻心脏负荷，改善心肌供血，异丙肾上腺素调节心率，米力农、前列地尔降低肺动脉压改善肺血管阻力，体温高，持续物理降温；血象高，头孢硫脒抗感染后改用亚胺培南；术后18 h胸腔引流450 mL，胸引多，给予维生素K1，邦亭止血，血浆补充凝血因子。患儿于术后第3天，顺利停用呼吸机。血管活性药量：多巴胺约
5 ug/（kg·min），拔出胸腔引流管后，转回病房。转回病房后亚胺培南西司他丁合并氟康唑抗感染，继续小剂量血管活性药物多巴胺、米力农、前列地尔应用，继续营养支持。术后17日复查心脏超声心动图未见残余分流，胸部X线片两肺纹理增粗，心影较前缩小，心电图大致正常。于术后20日康复出院。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 基础护理及与患儿家属的沟通
患儿平素体质差，易感冒，应注意保暖，预防肺部感染；患儿幼时哭闹后口唇紫绀，偶有晕厥史，应保持环境安静，避免患儿情绪激动，减少刺激，预防肺高压危象。
2.2 术后护理
2.2.1 维持有效血压
患儿手术时间长，术后心功能差。呼吸机辅助呼吸，给予血管活性药：多巴胺10.4 ug/（kg×min）、肾上腺素0.078 ug/（kg×min）改善心功能。米力农、前列地尔改善肺血管阻力；补充胶体液，血浆、全血和白蛋白缓慢静脉滴入，血浆每小时10～200 mL，缓慢静脉注射。胶体液有维持血压和保持血管内高渗透压，减轻周围组织水肿，参与维持血液酸碱平衡，运输营养和代谢物质。呋塞米
8 mg/次间断利尿，保持水，电解质平衡，准确记录每小时出入水量和尿量。
2.2.2 各管道管理
患儿术后返回重症监护室带呼吸机、胸管、尿管、动脉测压管，应加强管理使其在住院期间不发生意外脱管或发生后及时发现并处理。主要措施有：评估可能导致患者脱管的相关因素；注意患者的活动，发现危险动作及时阻止；必要时适当的约束，防止患者受伤。保持呼吸机管道正常位置，避免因头部活动受到牵拉；妥善固定气管插管，防止松脱；遵医嘱应用镇静类药物，减轻患者躁动，防止因躁动造成氧低及气管插管磨损咽部，造成咽部水肿，影响拔管后呼吸。
2.2.3 镇痛镇静
患儿心功能差，躁动会加重心脏负担，诱发高血压危象，同时有脱管的危险。术后2小时应用力月西和芬太尼持续微量静脉泵入，在患儿未停用呼吸机之前绝对持续镇痛镇静肌松。于拔除气管插管前48小时停用。
2.2.4 加强肺部护理
患儿使用呼吸机期间定时吸痰，吸痰管必须小于插管内径的1/2。过粗引起负压过大而至肺不张，过细则吸引不畅[1]。湿化气道时，AARC指南[2]不推荐在吸痰前常规应用生理盐水。目前临床上多采用0.45%盐水和无菌蒸馏水，低渗液体0.45%盐水进入气道后迅速被气道黏膜和干燥的空气吸收而不至于产生高渗状态，使痰液易于稀释、吸出。蒸馏水稀释黏液的作用较强，用于分泌物稠厚、量多、需要积极排痰者。根据患儿的痰液性质选择0.45%盐水和无菌蒸馏水[3]。每次吸痰时间<10 s，ARC[2]指南推荐对于儿童使用负压80～100 mmHg，成人<150 mmHg。吸痰负压应尽可能小，以减少肺不张、缺氧和对气道黏膜的损。拔除气管插管前10分钟给予地塞米松2 mg静脉推注，拔管后立即给予布地奈德混悬液和特布他林雾化液压缩雾化吸入，以预防喉头水肿和哮喘。
2.2.5 潜在并发症
2.2.5.1出血
患儿术后18 h胸液450 mL，应积极配合医生找到出血的原因，止血；评估引起患儿出血的相关因素；观察患儿胸液的颜色、性质、量及温度，每小时总结胸液量；查ACT，若为术中应用肝素导致，可遵医嘱应用鱼精蛋白中和肝素。若为缺少凝血因子、血小板，可遵医嘱补充凝血因子及血小板。
2.2.5.2肺高压危象
患儿肺血管阻力高，在治疗的过程中可能发生肺高压危象。评估可能引起患儿发生肺高压危象的相关因素，如：低氧、高二氧化碳、疼痛、紧张，酸中毒发热等；注意镇静，减少疼痛及刺激延长辅助呼吸时间，充分供氧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；加强肺部护理，吸痰的手法要轻柔，吸痰前后均给予高浓度氧气接呼吸囊膨肺；密切监测肺动脉压力变化，遵医嘱应用扩血管药物。
3 结 论
此类患儿，拔管后咳嗽无力，痰液不易排出，应根据医嘱每2小时体疗一次，促进痰液排出，鼓励患儿自行咳痰，对于一侧肢体活动不便的患儿，也应将其扶坐起来，有助于其咳嗽排痰。遵医嘱雾化湿化痰液。增强营养，促进患儿体力恢复。对于以上方法均无用的患者，可经鼻导管吸痰。吸痰时注意无菌操作，每次吸痰时间不宜过长，间断吸氧，吸痰时应多人配合，防止患者挣扎造成伤害。
参考文献
[1] 李茜梅.PICU机械通气患儿安全吸痰的临床观察[J].中国误诊学杂志，2008，8（26）：6480-6481.
[2] AARC Clinical Practice Guidelines.Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patilated WithArtificial Airways 2010[J].Respir Cara，2010，55（6）：758-764..
[3] 叶庆玲.机械通气患者气管内吸痰的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012.6（18）：1982-1984.
[4] 艳 玲，陈光献，唐白云.肺动脉高压心脏手术后发生肺高压危象的影响因素分析[J].现代临床护理，2011，10（10）：5-14.
本文編辑：刘欣悦
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