先天性血管环患儿的围术期护理体会

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　　【摘要】 目的 总结先天性血管环患儿的围手术期护理方法。方法 选取16例先天性血管环手术根治治疗患儿作为研究对象， 均进行围术期护理， 术前护理中预防感染， 给予合适体位， 缓解呼吸困难， 有效控制感染、注意合理喂养方法， 术后予以机械通气的护理， 保持呼吸道通畅、预防肺部感染、维持循环稳定、监测四肢血压及血氧饱和度等专科监护及有效护理措施， 做好预防气管软化、气管狭窄、肺不张、乳糜胸等并发症的观察与护理。从监护室回到病房继续对家长进行呼吸道护理及喂养等的健康指导护理措施。观察护理效果。结果 16例患儿平均住院时间5～7 d， 均治愈出院， 随诊复查均无并发症。结论 临床上对先天性血管环患儿围手术期采取有效的专科监护及护理措施， 总结一系列有效的护理经验， 是临床保障先天性血管环患儿生存质量、提高手术成功率、加快患儿康复的重要护理方法。
　　【关键词】 先天性血管环;围术期;护理
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.104
　　本文选取本院心脏中心2013年7月～2017年12月治疗的16例先天性血管环手术根治患儿作为研究对象， 总结围手术期护理方法， 为临床提高患儿生存质量、提高手术成功率提供参考。报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择本院心脏中心2013年7月～2017年12月治疗的16例先天性血管环手术根治治疗患儿作为研究对象， 病变类型：肺动脉吊带6例， 双主动脉弓8例， 迷走左锁骨下2例， 年龄5个月～11岁。
　　1. 2 护理
　　1. 2. 1 术前护理
　　1. 2. 1. 1 緩解呼吸困难 血管环患儿因为气道会受到压迫的解剖特点， 所以大多患儿均有呼吸急促及呼吸困难的症状， 术前护理给予患儿15～30°斜坡位， 可以将肩部垫高， 头略后仰， 使气道开放， 利于气体交换， 从而呼吸困难症状得到缓解。
　　1. 2. 1. 2 有效控制感染 本组2例患儿术前有感染， 遵医嘱使用抗生素抗感染， 呼吸道痰多者给予雾化及肺部体疗， 之后给予清理气道， 按需间断性低流量吸氧， 术前感染控制良好， 择期手术。
　　1. 2. 1. 3 合理喂养并保证营养 因食管受到压迫后， 患儿进食后多表现为呛咳， 喂养困难， 本组4例有呛咳症状， 给予家长喂养指导， 哺乳时， 母亲坐姿， 将患儿抱起， 上半身斜坡位， 不可平卧喂奶， 避免出现呛奶现象。教会母亲掌握间断喂养方法：在患儿完成一次吸奶动作后暂停给奶， 观察患儿将嘴里的奶汁完全吞咽后再继续给奶， 防止口腔中有残奶引起呛咳。哺乳后， 给予患儿拍背排气， 防止返流， 在营养足够前提下， 尽量以流食为主， 添加辅食的患儿， 要尽量添加少渣没有粉末状的辅食， 避免误吸。如果出现喂养困难患儿可以给予鼻饲喂养， 本组术前未发生误吸。
　　1. 2. 2 术后护理
　　1. 2. 2. 1 机械通气的护理 气道重建术后， 给予患儿持续镇静镇痛并应用肌肉松弛药， 延长呼吸机使用时间至3～5 d， 及时倾倒管路冷凝水， 以防止冷凝水回流至肺内引起呼吸机相关性肺炎。部分患儿在拔除气管插管后因原受压气管的弹性尚未完全恢复， 可在拔管后再次出现呼吸困难， 如患儿自主呼吸不活跃或较乏力时， 先应用无创机械通气辅助呼吸， 改善氧合避免再次气管插管。按需进行血气分析， 根据结果逐渐调整吸入氧浓度及压力， 改善通气状况。使用无创机械通气时应根据患儿体重及鼻孔大小进行选择相容性好的面罩或鼻导管， 可防止漏气及避免鼻面部压伤[1]， 使用鼻导管时应注意保护患儿鼻黏膜， 注意湿化程度。
　　1. 2. 2. 2 保持呼吸道通畅并预防肺部感染 在血管环解除后患儿气道受压、软化程度会有所缓解， 但仍影响术后呼吸功能或导致拔管困难。护理上需注意气道湿化， 及时清除气道内分泌物， 防止黏液堵塞气道;吸痰时注意动作轻柔， 避免长时间、反复吸痰;尽量避免患儿哭闹剧烈而加重喘憋引起呼吸困难发生。拔管后应加强肺部物理治疗， 促进有效咳嗽、咳痰， 采取积极措施帮助其排痰[2]。合理使用抗生素积极治疗感染， 并将气道内分泌物送培养， 明确病原菌后选择有效抗生素， 使感染得到控制。为缓解喘鸣症状和稀释痰液， 给予普米克令舒、异丙托溴铵、沙丁胺醇和沐舒坦雾化吸入， 可抑制呼吸道的炎症反应， 扩张支气管， 减少腺体的分泌， 修复气道黏膜。雾化吸入时注意保护患儿眼睛， 指导家长予患儿洗脸漱口， 避免药物的刺激。
　　1. 2. 2. 3 维持循环稳定 由于存在术前心功能不全、麻醉及低温体外循环（CPB）对心功能的影响、血容量不足及全身血管阻力改变等因素， CPB术后大多需要血管活性药物辅助循环功能[3]。婴儿危重复杂先天性心脏病的术后小剂量多种药物联合应用， 能显著降低病死率[4]。CPB术后存在轻度钠潴留趋势， 术后常规给予液体补充以防止低容量休克的发生， 同时需要小剂量利尿剂排出血管内多余的液体， 为避免过度利尿造成痰液黏稠， 尽量低剂量、低频次给药;输液过程中注意记录液体出入量保持平衡;维持水电解质酸碱平衡， 保持内环境稳定， 对于预防心律失常、维持满意心功能同样起到重要作用[5]。
　　1. 2. 2. 4 监测四肢血压及血氧饱和度 本组患儿有8例为双主动脉弓病例， 术后多指标监测心肺功能， 积极维持肾功能， 给予术后患儿四肢血压及血氧轮流监测， 定时评估桡动脉、足背动脉及颈动脉搏动， 监测血流是否正常， 术后常会出现反射性一过性高血压， 应用硝普钠泵， 血压均可控制。患儿中有4例出现一过性高血压， 其余12例血压正常， 一过性高血压患儿应用硝普钠均可控制。同时术后应用多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等血管活性药物维持血压稳定， 以减少血管断端出血并维持足够的心排出量。 　　1. 2. 2. 5 预防并发症①气管软化及气管狭窄：因术前血管环患儿会存在气管受到压迫， 术后不可避免存在气管软化， 而全身麻醉（全麻）下气管插管操作也会存在较大的喉头水肿发生率， 故吸痰动作要正确、轻柔。吸痰前应做肺部及气管的听诊， 确定有痰后再予吸痰， 过多的吸痰反而刺激黏膜使分泌物增加， 从而加重呼吸道水肿和痉挛的发生。吸痰时， 边吸边旋转， 时间不宜过长， 一般不超过15 s/次， 并注意观察呼吸情况、氧合及生命体征情况。吸痰后还应做听诊对比了解吸痰是否有效。给予适当的镇静以避免吸痰加重气道水肿及痉挛。鼓励患儿咳嗽， 可以促进排痰， 患儿因伤口疼痛， 本能的尽量减少咳嗽， 护理中应鼓励患儿咳嗽， 给予双手按住伤口两侧， 减轻咳痰时引起伤口疼痛。②肺不张：术后患儿处于呼吸机通气状态， 无自主咳嗽， 其呼吸道分泌物的清理主要依靠气管插管内吸痰， 而术后长时间平卧位易造成的肺部淤血， 降低了肺通气的灌注及肺顺应性， 可造成肺不张[6]。术后4 h患儿取半卧位（抬高床头15～30°）， 使膈肌下移肺扩张， 气体交换面积增大， 有利于通气， 提高血氧含量， 可采用半左侧卧位、半卧位、半右侧位、半卧位各1 h的体位周期， 进行体位引流， 使呼吸道分泌物及时引流至主气道， 增加气管插管内吸痰的有效性， 改善通气功能[7]。并通过叩背治疗使分泌物松动脱落， 其方法为：以杯形手轻叩患儿背部， 由下向上、由外向内;叩背部位：腋下、肩胛间和肩胛下左右部位进行有节律的叩击， 每个部位5 min， 共30 min， 4次/ d， 使用机械排痰机， 通过机械振动使小气道内分泌物进入大气道。治疗前15 min进行雾化， 治疗时需注意观察患儿生命体征， 操作前15～20 min行雾化吸入治疗。操作部位参考X线片报告结果。经过精心的护理， 本组患儿无肺不张发生。③乳糜胸：血管环是经胸部手术， 手术操作中易损伤胸导管， 术后并发症之一是发生乳糜胸， 因此术后监护护理中， 护士要严密观察胸引量、颜色及性质， 特别是患儿开始进食后更要严密观察胸引是否呈乳白色， 如若发生需要立即报告医生， 给予患儿禁食。遵医嘱留取引流液进行乳糜试验。如果确诊乳糜胸， 则需要进行静脉高营养、应用生长抑素抑制乳糜产生等治疗方法， 如经保守治疗无明显改善， 应采取手术治疗[8]。本组患儿引流通畅， 未并发乳糜胸， 术后2～6 d拔除胸引管。
　　1. 2. 3 健康宣教 患儿病情相对稳定后， 进入病房， 在家长陪护下继续康复。提前与家长进行沟通， 具体沟通内容如下。①尽量减少陪护， 保持病室环境安静、整洁、空气新鲜。②沟通雾化目的及注意事项。③教会家长扣背方法及重要性， 并且告知叩背的重要性， 应与其家长进行沟通， 做好心理护理， 出院时告知家长患儿因气管软化而导致的异常呼吸声的症状， 在手术后数个月至1年内才会消失， 在哭闹时会更明显， 不要害怕这种残余的呼吸噪声， 预后因素与术前呼吸系统功能、呼吸道畸形类型及程度、气管软化程度有密切的关系。④注意合理饮食， 加强营养， 给予患儿营养丰富和易于消化的食物， 预防感冒， 适当加减衣服， 不要到人多的公共场合去。⑤遵醫嘱按时服药， 1个月后到门诊复查[9]。
　　2 结果
　　16例患儿平均住院时间5～7 d， 均治愈出院， 随诊复查均无并发症。
　　3 讨论
　　先天性血管环是指主动脉弓及其分支发育异常环绕成环， 压迫气道或食管引起梗阻而发生喘憋、呼吸困难等症状的一种先天性血管畸形， 占同期先心病手术的0.1%[10]。
　　本院针对先天性血管环患儿， 在术前护理中预防感染， 给予合适体位， 缓解呼吸困难， 有效控制感染、注意合理喂养方法， 术后予以机械通气的护理， 保持呼吸道通畅、预防肺部感染、维持循环稳定、监测四肢血压及血氧饱和度等专科监护及有效护理措施， 做好预防气管软化、气管狭窄、肺不张、乳糜胸等并发症的观察与护理[11-15]。从监护室回到病房继续对家长进行呼吸道护理及喂养等的健康指导护理措施。最终， 患儿均治愈出院， 随诊复查均无并发症。
　　总之， 临床上对先天性血管环患儿围手术期采取有效的专科监护及护理措施， 总结一系列有效的护理经验， 是临床保障先天性血管环患儿生存质量、提高手术成功率、加快患儿康复的重要护理方法。
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　　[收稿日期：2018-11-15]
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