闭环管理模式在呼吸监护人工气道患者风险管理中的应用价值研究

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　　【摘要】目的 探討和评价闭环管理模式在呼吸监护人工气道患者风险管理中的应用研究价值。方法 选取2018年01月～2020年06月我院呼吸与危重症医学科监护病区收治的建立人工气道患者84例，以2019年03月实施闭环管理模式时间作为分界线，将实施前的40例人工气道患者设为对照组，实施后的44例人工气道患者设为观察组。对照组接受常态化预见性人工气道风险管理模式，观察组接受全程监控与科学管理、同质化管理的闭环管理模式。对比分析两组患者人工气道护理质量敏感指标及相关并发症发生情况。结果 观察组患者人工气道各项敏感指标中医院内获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、气管插管、切管切开非计划性拔管的发生率等结果指标均明显低于对照组，观察组平均呼吸监护住院时间、费用和病死率也明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组人工气道各项敏感指标中急救物品药品完好率、人工气道管道固定规范率、导管滑脱风险评估率、预防导管滑脱护理措施落实率、监测气囊压落实率、气道湿化满意率和吸引操作规范率等过程指标达标率均明显高于对照组，观察组结果指标中出院患者满意率及护士工作满意度人工气道护理工作质量考核各项目及总分也明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 闭环管理模式可显著提高呼吸监护人工气道患者风险管理护理工作质量，可减轻患者痛苦，降低护理不良事件的发生率，提升护理内涵建设，提高患者满意度。
　　【关键词】人工气道;气道湿化;闭环管理;敏感指标;护理质量;满意度
　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.32..04
　　【Abstract】Objective Discuss and evaluate the application research value of closed-loop management mode in the risk management of artificial airway patients in respiratory monitoring.Methods We selected 84 patients with artificial airways admitted to the intensive care unit of the Department of Respiratory and Critical Care Medicine of our hospital from January 2018 to June 2020. The time of implementation of the closed-loop management model in March 2019 was used as the dividing line. Forty patients with artificial airway were set as the control group， and 44 patients with artificial airway after the implementation were set as the observation group.The control group accepted the normalized predictive artificial airway risk management model，and the observation group accepted the closed-loop management model of full-process monitoring，scientific management，and homogeneous management. Comparative analysis of the two groups of patients with artificial airway care quality sensitive indicators and related complications.Results Observation group's artificial airway sensitive indicators， the incidence of hospital-acquired pneumonia （HAP），ventilator-associated pneumonia （VAP），tracheal intubation， and tube incision unplanned extubation and other outcome indicators They were significantly lower than those of the control group，and the average length of hospitalization，expenses and mortality of respiratory monitoring in the observation group were also significantly lower than those of the control group （P<0.05）.Among the various sensitive indicators of the artificial airway in the observation group，the medical integrity rate of first aid supplies，the standardized rate of artificial airway pipe fixation，the risk assessment rate of catheter slippage，the implementation rate of nursing measures to prevent catheter slippage，the implementation rate of monitoring balloon pressure，and the satisfaction rate of airway humidification The compliance rate of process indicators such as the rate of attracting and operating norms was significantly higher than that of the control group. In the results indicators of the observation group， the satisfaction rate of discharged patients and the job satisfaction of nurses were also significantly higher than the control group （ P<0.05）.Conclusion The closed-loop management mode can significantly improve the quality of risk management and nursing work for patients with artificial airway in respiratory monitoring， reduce the suffering of patients， reduce the incidence of nursing adverse events， improve the construction of nursing content， and improve patient satisfaction. 　　【Key words】Artificial airway;Airway humidification;Closed-loop management;Sensitive indicators;Nursing quality;Satisfaction
　　随着医学的发展，为了保障危重症患者气道通畅而建立的经气管插管或气管切开的人工气道辅助呼吸模式，已成为急危重症医学领域常用的一种重要的抢救和治疗措施，可有效连接生理气道与空气或其它气源，从而保证患者有效的通气支持，减少呼吸功能消耗、缓解呼吸肌疲劳[1]。但是随着呼吸模式和功能的改变，加强人工气道管理以预防或降低相關并发症的发生，成为临床必须解决的重点问题[2]。但目前国内尚无统一的人工气道管理的操作规范或行业标准，临床护理实践中也缺乏具有循证护理基础的集束化的、系统的、综合的管理措施[3]。闭环管理（closed-loop management，CLM）是一种来自于自动控制领域的贯彻风险预防理念的管理方法，闭环的概念指的是输出信号会被取出用来作为输入的一部分[4]，遵循“决策-控制-反馈-再决策-再反馈”的整个过程的持续改进循环管理和控制的过程 [5]。我院护理部自2019年03月起，创新性的将闭环管理模式使用于全院人工气道患者风险管理，对现有的及潜在的护理风险进行干预，将敏感指标作为评价指标融入到风险管理防范中，构建关键环节闭环管理，构建闭环式培训管理体系，提高临床护士实践能力，利用先进的信息化管理手段，力求无缝隙管理。本文将闭环管理在呼吸监护人工气道患者风险管理中的应用价值研究报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2018年01月～2020年06月我院呼吸与危重症医学科监护病区收治的建立人工气道患者84例，以2019年03月实施闭环管理模式作为时间分界线，将实施前的40例人工气道患者设为对照组，实施后的44例人工气道患者设为观察组。两组患者基线资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组
　　接受常态化预见性人工气道风险管理模式，实施全面的、综合的分析与判断建立人工气道患者潜在的护理风险，并积极采取及时、有效的预见性护理防范和干预措施，最大限度的减少和避免人工气道相关并发症的发生，并遵循应急护理流程及抢救程序来保证应急处置的准确性[6]。
　　1.2.2 观察组
　　接受全程监控与科学管理、同质化管理的闭环管理模式：（1）组建护理部领导下的人工气道质量管理三级监控管理体系，制定闭环管理制度、关键环节闭环管理持续改进流程、规格和制度及敏感指标闭环管理图。各层级根据部署的计划及时督查指导人工气道患者的护理质量，采取现场查看、提问、追溯等检查方法 [7]。（2）构建人工气道患者护理风险闭环管理模式：（1）管理制度闭环管理：护理管理制度是确保护理质量与护理安全的基础，贯穿于护理工作的每一个环节。护理部指定由危重症管理小组遵循“试行-修改-批准-培训-执行”的闭环管理程序，制定、修订《人工气道患者安全指引》，内容包括：人工气道患者风险评估及管理制度、人工气道患者护理质量评定标准、经鼻气管插管固定规范、经口气管插管固定规范、气管切开套管固定规范、气管插管意外拔管应急预案、气管切开套管意外拔管抢救程序、气管插管病人口腔护理规范、气囊压测定规范等[8]。（2）关键环节闭环管理：构建管道固定闭环管理、气囊管理闭环管理、气道湿化闭管理、气道吸引闭环管理、感染管理闭环管理5个关键环节的闭环平台，及时发现各个环节中存在的问题，及时进行改进，并认真落实到临床实践工作及质控过程。（3）设立敏感指标闭环管理：科室根据2018年统计的数据，制定相关敏感指标上报护理部，内容包括人工气道非计划性拔管发生率、预防导管滑脱护理措施落实率、急救物品药品完好率、呼吸机相关性肺炎发生率、监测气囊压落实率、气道湿化满意率、出院病人满意度等。护理部定期组织对科室指标收集、分析、统计等环节进行督查及指导[9]。（4）护理人员培训闭环管理：参照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》[10]中临床护理质量管理与改进章节中对危重患者护理相关知识和技能要求标准，形成以“常规护理—症状护理—并发症护理—急救护理技术—操作规范”为核心内容的一整套人工气道患者护理内容知识点，并采取一系列闭环式培训措施，达到强化护士对人工气道患者的临床护理能力的目的。（5）信息化闭环管理：以移动手持电脑设备（PDA）为硬件，配合无线局域网络技术，建立信息闭环管理系统，发挥风险预警功能、巡视反馈功能、消毒物品闭环使用等功能。（6）反馈分析与持续改进。
　　1.3 观察指标
　　每月统计分析护理部人工气道患者护理质量敏感指标监测情况及护理工作工作质量检查考核内容和成绩，工作质量包括专科护理质量、责任护士人工气道相关知识掌握情况、考核护士临床实践能力考核，护理质量敏感指标包括操作规范性、潜在并发症预防等结果指标和过程指标。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用%表示，行x2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 两组患者基线资料比较
　　两组患者基线资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者人工气道管理各项敏感指标及满意度评价比较
　　观察组患者人工气道各项敏感指标中医院内获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、气管插管及切管切开非计划性拔管的发生率等结果指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组人工气道各项敏感指标中急救物品药品完好率、人工气道管道固定规范率、导管滑脱风险评估率、预防导管滑脱护理措施落实率、监测气囊压落实率、气道湿化满意率和吸引操作规范率等过程指标达标率均明显高于对照组，观察组结果指标中出院患者满意率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2.3 两组患者人工气道管理护理工作质量及平均住院时间和费用比较
　　观察组平均呼吸监护住院时间、费用和病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组人工气道护理工作质量考核各项目得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨 论
　　传统的常态化人工气道风险管理举措在临床护理实践中仍然存在诸多关键问题，如预防非计划拔管风险管理意识不强、风险评估流于形式、病情观察不及时，以及未按需吸痰、气囊管理不到位、气道湿化不规范和应急处理不规范等， [11]。我院在人工气道患者风险管理中缺乏同质化管理，对存在的风险缺乏预警提示及发生并发症后的及时反馈与改进，缺乏信息化手段的介入，针对人工气道患者护理过程中出现的重要问题、重点环节，无法实现包括过程、结果、反馈在内的全程闭环管理 [13]。
　　闭环管理综合了闭环系统、管理的封闭原理、管理控制、信息系统等原理，既关注于前瞻性控制，也注重事后分析，将结构、过程与结果有机结合，形成闭环管理[12]。国内外闭环系统一般运用于温度控制、流量控制、运动控制、电子产品等领域，如：发电机的调速器、导弹发射等。近几年已广泛应用于医学领域，如临床用血、安全用药、危急值管理、不良事件上报等，并取得了良好的效果。但是闭环管理使用于人工气道的风险管理国内外未有相关报道。
　　新医改形势下，对医疗卫生管理水平的要求不断提高，人工气道管理质量也得到高度重视，人工气道管理质量直接影响到危重症患者HAP、VAP的发生率，以及气管插管和气管切开患者非计划性拔管的发生率，关系到危重症患者的平均住院时间、医疗花费和病死率[14]。因此，本研究课题结合《机械通气病人气道吸痰的临床实践指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》、《有创与无创机械通气湿化指南》及《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》等相关规范标准，采用闭环管理模式来转变护理管理者理念及护理人员思维方式，全面提升护理管理水平，有助于人工气道患者风险管理护理质量的持续改进，并依托闭环管理过程中制度的完善、流程再造、过程管理，最终以最低成本实现最大化安全保障，为医疗事业带来显著的社会效益和经济效益[15-16]。
　　综上所述，本研究通过将闭环管理模式使用于呼吸與危重症医学科监护病区收治的建立人工气道患者风险管理持续改进过程，及早干预现有的及潜在的危及人工气道患者生命的异常现象以及可能出现的严重并发症的护理风险点，实现无缝隙控制。有效提高了护士对人工气道患者关键环节、关键流程风险管理的预警能力、病情观察能力、对应急状况的反应能力及处理能力等质量敏感指标，提高了危重症专科护理工作质量，推动了护理内涵建设，提高了患者满意度。
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