经阴道改良McDonald式宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床分析

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　　【摘 要】 目的：探讨经阴道改良McDonald式宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床疗效。方法：回顾性分析2013年9月至2019年6月确诊的宫颈机能不全患者共20例临床资料，均采用经阴道改良McDonald式手术环扎宫颈，并根据手术指征分为预防性环扎组和治疗性环扎组，分析两组临床疗效。结果：1）20例孕妇中环扎术失败5例（5/20，25.0%），环扎术成功15例（15/20，75.0%），15例获得活婴的孕妇中足月产11例（11/15，73.3%）;其中阴道分娩12例（12/15，80.0%），剖宫产分娩3例（3/15，20.0%）;新生儿平均出生体质量（2905±612）g。2）20例孕妇中行预防性环扎术14例，治疗性环扎术6例，两组手术时间、术中出血量、手术成功率、活产率、足月分娩率、并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组新生儿转儿科率（7.14% vs 33.33%）比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经阴道改良McDonald式宫颈环扎术临床效果显著，采用预防性环扎术可明显降低新生儿转儿科比例，提高足月分娩率。
　　【关键词】 宫颈环扎术;宫颈机能不全;临床疗效
　　宫颈机能不全（Cervical incompetence，CIC）目前尚无统一确切定义，根据2019年加拿大妇产科医师协会（SOGC）颁布的最新版指南《No.373宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》[1]定义为宫颈解剖结构或功能异常导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%～1.0%。而宫颈环扎术是目前治疗CIC的唯一术式和有效方法。本研究回顾性分析20例接受经阴道改良McDonald式宫颈环扎术孕妇的临床资料，旨在探讨其临床疗效，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析2013年9月至2019年6月在本院产科确诊CIC患者共20例临床资料，经医院伦理委员会审查通过，签署知情同意书，住院行经阴道改良Mcdonald式宫颈环扎术。患者年龄24～36岁，平均（29±3.6）岁;单胎妊娠19例，双胎妊娠1例;环扎孕周为13+1周～29+1周，平均16+1周。
　　1.2 方法
　　1.2.1 分组及诊断标准 预防性环扎组：1）既往有1次或以上孕中晚期流产或孕<34周的早产史;2）有宫颈锥切等手术病史或宫腔手术操作病史;3）非孕期内8号Hegar扩宫棒无阻力通过。治疗性环扎组：1）孕中期阴道超声提示子宫颈管长度（CL）<25mm，伴有子宫颈内外口的开大或羊膜囊的嵌入;2）体格检查发现子宫颈口无痛性的扩张（<4cm），可伴羊膜囊膨出。
　　1.2.2 术前准备 术前行血常规、血凝分析、生化全套、心电图、B超、陰道分泌物检查。
　　1.2.3 手术方式 孕妇行腰麻，取膀胱截石位，常规消毒宫颈、阴道，暴露宫颈，用9×24圆针以7号丝线双线环形缝扎宫颈，避开血管，每针之间套以8号乳胶导尿管1cm，收紧缝线打结于前穹窿，环扎后宫颈容指尖为度。对羊膜囊已突出者，取臀高头低位，用Foley导尿管插入宫颈管内，注入5mL 0.9%的氯化钠溶液，回纳羊膜囊后抽线打结。
　　1.2.4 术后处理 术后常规予硫酸镁静滴保胎、酌情抗感染治疗，卧床休息并保持大便通畅。术后5～7d如无流产、感染等即可出院。
　　1.2.5 拆线时机 选择阴道分娩者孕37周入院拆除缝线;有剖宫产指征者先剖宫产再拆除缝线;未足月胎膜早破者依据是否有感染征象、孕周大小等因素决定拆除缝线时机。
　　1.3 疗效评估
　　评价环扎术孕妇的临床疗效;比较不同手术指征孕妇的临床疗效。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理。计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 评价环扎术孕妇的临床疗效
　　20例孕妇中环扎术失败5例（5/20，25.0%），成功15例（15/20，75.0%），其中1例分娩孕周虽为27+5周，但新生儿存活。获得活婴孕妇15例中足月产11例（11/15，73.3%），早产3例（3/15，20.0%），流产1例（1/15，6.7%），其中阴道分娩12例（12/15，80.0%），剖宫产术分娩3例（3/15，20.0%）。新生儿平均出生体质量为（2905±612）g。
　　2.2 比较不同手术指征孕妇的临床疗效
　　2.2.1 一般资料比较 预防性环扎组：20例中行预防性环扎术14例（14/20，70.0%）;环扎术时孕周数为（15.3±2.1）周;伴有晚期自然流产数1次者5例（5/14，35.71%），晚期自然流产数≥2次者7例（7/14，50.0%），无流产及早产史2例（2/14，14.29%），均为宫颈原位癌孕前行宫颈锥切术后。治疗性环扎组：20例中行治疗性环扎术6例（6/20，30.0%）;环扎术时孕周数为（22.1±2.3）周，伴有晚期流产1次者1例（1/6，16.67%），2次者2例（2/6，33.33%），无流产及早产史3例（3/6，50.0%）;晚期流产史伴CL<25mm者1例，单纯CL<25mm者2例，均为试管婴儿;体检羊膜囊膨出者1例;2例为在本院先行预防性环扎术后分别于孕22+2周、孕29+1周再次行治疗性环扎术。
　　2.2.2 手术情况比较 预防性环扎组手术时间、术中出血量分别为（22.45±8.56）min、（8.14±1.76）mL;治疗性环扎组分别为（24.13±9.01）min、（9.28±1.84）mL。两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。 　　2.2.3 手术成功率比较 预防性环扎组手术成功10例，失败4例，手术成功率为71.43%;治疗性环扎组手术成功6例，失败1例，手术成功率为83.33%。两组手术成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.2.4 妊娠结局比较 预防性环扎组活产10例（10/14，71.43%）、足月分娩8例（8/14，57.14%）、新生儿转儿科1例（7.14%）;治疗性环扎组分别为5例（83.33%）、3例（50.0%）、2例（33.33%）;两组活产率、足月分娩率比较均无统计学差异（P>0.05）;两组新生儿转儿科率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2.5 手术并发症发生率比较 预防性环扎组发生胎膜早破2例、感染1例、出血0例、子宫颈撕裂1例、子宫破裂0例、膀胱阴道瘘0例，并发症发生率为28.57%;对照组发生胎膜早破1例、感染1例、出血0例、子宫颈撕裂0例、子宫破裂0例、膀胱阴道瘘0例，并发症发生率为33.33%;两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　3.1 McDonald式宫颈环扎术的手术时机
　　经阴道改良McDonald式宫颈环扎术是临床治疗CIC的一种主要术式。2014年ACOG提出了单胎妊娠宫颈环扎术的指征[2]：1）病史：1次或多次孕中期晚期流产史或既往行宫颈环扎术者;2）孕中期体格检查发现无痛性宫口扩张;3）既往<34周早产史，本次孕24周前阴道超声提示CL<25mm。而2019年SOGC最新指南认为[1]：1）3次及以上中期妊娠流产或极早产史者;2）有自发性早产或可能CIC，孕24周前CL≤25mm者;3）对于孕24周之前、宫颈管扩张<4cm且无宫缩者应考虑实施紧急宫颈环扎术。两者的主要区别在SOGC依据研究结果认为尚无合理环扎指征、但病史提示有危险因素者建议行连续超声监测CL变化，对于超声偶然发现宫颈较短者，若既往无早产危险因素者手术并无获益。本研究中预防性环扎组指征中伴有1次或多次晚期流产史者占12例（85.7%，12/14），符合2014年ACOG提出的手术指征，但低于2019年SOGC提出的3次及以上中期妊娠流产或极早产史;而治疗性环扎组与推荐指征有所不同，6例中3例为超声指征，其中1例伴晚期流产史，另2例为单纯性CL≤25mm者均为试管婴儿。这是因为近年来文献才开始支持单纯子宫颈缩短而无晚期流产史或早产史者不再作为该手术的指征，应行动态监测。作为基层医院可在孕中期常规行阴道超声检查CL，避免子CIC患者首次妊娠时发生晚期流产。
　　3.2 McDonald式宫颈环扎术的临床疗效
　　本研究显示经阴道改良McDonald式宫颈环扎术活产率达75.0%，足月产率为55.0%，充分说明了其有效性。相比预防性环扎术，治疗性环扎术不失为一种有效的补救措施。本文研究显示两组活产率、足月分娩率无统计学差异，而新生儿转儿科比率预防性环扎组低于治疗性环扎组，表明两种手术时机主要影响妊娠结局。虽国内文献报道[3]显示，孕妇足月分娩率预防性环扎术高于治疗性环扎组，而活产率相当，这可能与前者相对容易，而后者相对困难，潜在感染风险增加有关。而本研究显示两组活产率、足月分娩率均无统计学差异，考虑其原因与本院预防性環扎开展时间相对较早，当时手术操作尚不成熟有关，且治疗性环扎例数较少，待增加样本量后进一步证明。
　　3.3 McDonald式宫颈环扎术的分娩方式与并发症
　　本研究中20例CIC患者剖宫产术分娩率为20.0%，明显低于我国总体剖宫产率34.9%。有研究对4653例经阴道分娩产妇进行回顾性分析，宫颈裂伤发生率约3.4%[4]，本例中获得活婴者中经阴道分娩12例，其中合并宫颈裂伤1例，占比8.33%，是平均宫颈裂伤率的2.4倍，可能与初产妇居多、产程进展较快有关，但不能除外环扎术的影响。
　　参考文献
　　[1] Brown R，Gagnon R，Delisle F-M.No.373-cervical insufficiency and cervical cerclage[J].J Obstet Gynaecol Can，2019，41（02）：233-247.
　　[2] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142：Cerclage for the management of cervical insufficiency[J]. Obstet Gynecol，2014，123（2 Pt 1）：372-379.
　　[3] 孙笑，丁秀萍，时春艳.McDonald子宫颈环扎术的临床疗效及其影响因素分析[J].中华妇产科杂志，2016，51（02）：87-91.
　　[4] 邓翠艳，温凤云.产后出血与宫颈裂伤相关的158例分析[J].中国保健营养2013，23（09）：4922-4923.
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