经阴道卵巢畸胎瘤剔除术的临床分析

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　　【摘要】 目的 比较经阴道手术与经腹腔镜两种方式行卵巢畸胎瘤剔除术的效果。方法 84例良性卵巢畸胎瘤患者， 随机分为腹腔镜手术组（46例）和经阴道手术组（38例）。腹腔镜手术组行腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术， 经阴道手术组患者行经阴道卵巢畸胎瘤剔除术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后镇痛、术后病、术后排气时间、住院时间。结果 经阴道手术组患者手术时间为（49.3±
　　18.9）min， 短于腹腔镜手术组的（61.7±16.3）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术中出血量、术后镇痛率、术后病率、术后排气时间、住院时间比较差异無统计学意义（P>0.05）。两组患者均无脏器损伤、出血过多、术后感染等并发症发生。结论 经阴道卵巢畸胎瘤剔除术的疗效、安全性与腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术相似， 具有损伤小、出血少、胃肠功能干扰小、住院时间短、恢复快、美观等优点。而且住院费用相对低， 是治疗卵巢良性畸胎瘤的安全、可行的手术方式。
　　【关键词】 畸胎瘤;腹腔镜检查;经阴道;卵巢肿瘤
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.004
　　Clinical analysis of transvaginal ovarian teratoma resection   HU Lu-qin， ZHENG Yu-hua， PAN Xiu-ying， et al. Foshan Maternal and Child Health Hospital， Foshan 528000， China
　　【Abstract】 Objective   To compare the effect of transvaginal and laparoscopic resection of ovarian teratoma. Methdos   A total of 84 benign ovarian teratoma patients were randomly divided into laparoscopic operation group （46 cases） and transvaginal operation group （38 cases）. Laparoscopic operation group was treated by laparoscopic ovarian teratoma， and transvaginal operation group was treated by transvaginal ovarian teratoma. The operation time， amount of intraoperative hemorrhage， postoperative analgesia， postoperative morbidity， postoperative exhaust time and hospitalization time was compared between the two groups. Results   The operation time of transvaginal operation group was （49.3±18.9） min， which was shorter than （61.7±16.3） min of laparoscopic operation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in amount of intraoperative hemorrhage， postoperative analgesia， postoperative morbidity， postoperative exhaust time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. There were no complications such as organ injury， excessive hemorrhage and postoperative infection in both groups. Conclusion   Transvaginal ovarian teratomas resection shows similar efficacy and safety with laparoscopic ovarian teratomas resection. It has the advantages of less damage， less hemorrhage， less gastrointestinal function interference， short hospitalization， fast recovery and beautiful appearance， moreover， the cost of hospitalization is relatively low. It is a safe and feasible way for benign ovarian teratoma.
　　【Key words】 Teratoma; Laparoscopy; Transvaginal; Ovarian tumor
　　卵巢畸胎瘤是妇科常见的肿瘤之一， 占卵巢肿瘤的10%～20%。卵巢畸胎瘤包括成熟性畸胎瘤和非成熟性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤多见于育龄女性， 大部分患者无症状， 它虽属良性肿瘤， 但仍有一定几率发生恶变。治疗方法以手术为主， 主要的手术方式是经腹部和经腹腔镜下行卵巢畸胎瘤剔除术。近年来， 本院开展了经阴道卵巢畸胎瘤剔除术， 临床效果好。本研究选择了2014年1月～2017年12月本院收治的84例良性卵巢畸胎瘤患者， 随机分为腹腔镜手术组和经阴道手术组， 分别进行经阴道与经腹腔镜畸胎瘤剔除术。现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取佛山市妇幼保健院2014年1月～2017年
　　12月收治的84例良性卵巢畸胎瘤患者作為研究对象， 随机分为腹腔镜手术组（46例）和经阴道手术组（38例）。所有患者均为非妊娠女性， 排除严重肝、肾等疾病。经阴道手术组患者平均年龄（32.5±18.9）岁， 平均病程（7.5±5.2）个月， 7例
　　有下腹部手术史， 平均体重（60.4±19.1）kg， 平均肿瘤最大直径（61.2±24.2）mm。腹腔镜手术组患者平均年龄（29.6±
　　16.3）岁， 平均病程（6.9±7.3）个月， 9例有下腹部手术史， 平均体重（57.2±20.8）kg， 平均肿瘤最大直径（63.7±17.5）mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。所有患者经术前血清甲胎蛋白（AFP）、卵巢癌抗原、糖类抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原（CEA）等检查， 初步排除恶性肿瘤的可能。手术后切除标本送病理检查均为卵巢成熟性畸胎瘤。
　　1. 2 手术方法
　　1. 2. 1 经阴道手术组 患者行经阴道卵巢畸胎瘤剔除术。患者取膀胱截石位， 消毒外阴、阴道， 铺无菌巾。固定双侧小阴唇， 以阴道拉钩钳夹宫颈。导尿， 于宫颈、阴道交界处黏膜下注入肾上腺素稀释液。于宫颈后方横形切开阴道后壁黏膜， 深达筋膜层。并向两侧延及切口至宫颈3点、9点处。提拉阴道后壁黏膜， 用弯剪钝性并锐性分离子宫直肠间隙至子宫直肠腹膜反折。剪开后腹膜， 并向两侧扩大， 于腹膜中点缝一丝线以标记。探查附件区， 找到卵巢畸胎瘤， 通常肿物都位于子宫后方手术切口处。锐性切开囊肿包膜， 钝生分离囊壁。如肿物较大时， 必要时可先吸出囊内脂肪样组织及毛发、头皮样组织。取出囊壁组织。生理盐水冲洗创面后， 用
　　2-0可吸收线缝合囊腔止血。检查创面无出血后， 2-0可吸收线缝合阴道后壁黏膜及后腹膜。取出的组织物送病理检查。
　　1. 2. 2 腹腔镜手术组 患者行腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术。患者取平卧位， 常规消毒铺巾， 经脐向腹腔充气， 维持腹腔压力在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。于脐轮上切开皮肤及皮下组织约1 cm小口， 放入套管针及镜管， 观察盆腔。找到卵巢畸胎瘤。在内镜监视下分别 于下腹两侧做第2、3、4手术切口， 放入手术器械。将卵巢畸胎瘤置入一胶袋中， 电凝并切开卵巢表面皮质， 钝性分离， 逐渐暴露畸胎瘤。取出包膜及内容物。用2-0可吸收线缝合卵巢皮质使成形。冲洗盆腹腔， 检查创面无出血后退出腹腔镜及手术器械， 缝合腹壁切口， 取出的组织物送病理检查。
　　1. 3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后镇痛、术后病、术后排气时间、住院时间。术中出血量来自手术记录;术后24～48 h体温>38℃为术后病;术后镇痛包括使用镇痛泵或使用止痛药。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　经阴道手术组患者手术时间为（49.3±18.9）min， 短于腹腔镜手术组的（61.7±16.3）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术中出血量、术后镇痛率、术后病率、术后排气时间、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均无脏器损伤、出血过多、术后感染等并发症发生。见表2。
　　3 讨论
　　卵巢畸胎瘤是妇科常见的卵巢肿瘤， 好发于育龄妇女。卵巢畸胎瘤可能包括来源于生殖细胞三个胚层的各种成熟或未成熟组织[1， 2]。这些结构的成熟度决定了畸胎瘤的成熟度。未成熟畸胎瘤占全部畸胎瘤的1%左右[3]。肿瘤多为单侧， 双侧少见， 占8%～15%， 肿物为圆形、卵圆形或分叶状， 表面光滑， 包膜完整， 内含毛发和皮脂样物。囊内壁常可见一个或多个大小不等的实性或囊性突起， 称作头结， 头结表面有毛发和牙齿， 切面可见骨、软骨和脂肪组织。卵巢成熟性畸胎瘤是良性肿瘤， 但有一定潜在风险， 如囊肿蒂扭转、囊肿破裂， 恶变等可能。故卵巢畸胎瘤一经发现， 主张手术治疗。
　　传统的开腹手术因为创伤大， 患者术后恢复慢。随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用， 绝大多数附件良性肿瘤均能在腹腔镜下完成。目前临床多采取腹腔镜下卵巢畸胎瘤剔除术[4]。卵巢畸胎内含大量的毛发和皮脂样物。腹腔镜手术过程中易造成肿瘤的破裂， 致使内容物流入腹腔[5]。还可诱发化学性腹膜炎、术后盆腔粘连等[6]， 术中需生理盐水反复冲洗。而毛发及一些大的骨性组织由腹腔镜下取出较困难， 耗时较长。有时需延长腹壁切口才能取出。而且还可能污染伤口， 增加手术难度。也易导致皮下气肿、出血等风险， 肿物内容物遗漏[7]还可导致腹膜刺激症状， 甚至造成腹腔肉芽肿形成。经阴道手术可避免上述并发症， 尤其是对于>8 cm
　　的畸胎瘤， 骨性成分在腹腔镜下取出相对困难， 有时需延长腹壁切口或再行阴道切口取出。而经阴道手术则可避免肿瘤破裂污染腹腔， 并轻松取出头结等成分。本研究中经阴道手术组患者手术时间为（49.3±18.9）min， 短于腹腔镜手术组的（61.7±16.3）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 也说明了这一点。两组患者术中出血量、术后镇痛率、术后病率、术后排气时间、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。证实了经阴道卵巢畸胎瘤手术是安全可行的。
　　经阴道行卵巢畸胎瘤手术的缺点是对手术范围的限制， 对盆腔及腹腔情况的了解不全面， 故手术前需排除恶性畸胎瘤。超声检查是卵巢畸胎瘤的首选检查方法[8， 9]。对于肿 　　瘤内部回声杂乱者， 可进一步行彩色多普勒超声检测血流情况[10]。磁共振（MR）具有良好的软组织对比度和分辨率[11]，
　　可进行多平面成像， 清晰显示肿瘤的部位、大小、形态及与周围结构的关系， 进行多参数及动态增强扫描， 对于诊断卵巢畸胎瘤有极大的优势。另外还可结合肿瘤标记物， 如CA125、CA199、CA153、AFP、CEA等综合判断[12]以及术中行冰冻切片检查。对绝经妇女或肿瘤生长较快者要慎重， 对于有下腹部手术史的患者术前也要充分评估盆腔情况， 卵巢畸胎瘤因为重力作用多位于子宫后方盆底周围， 如果术前妇科检查肿瘤位置较高， 要排除严重盆腔粘连者， 把握好手术适应证。
　　综上所述， 经阴道卵巢畸胎瘤剔除术的疗效、安全性与腹腔镜卵巢畸胎瘤剔除术相似， 具有损伤小、出血少、胃肠功能干扰小、住院时间短、恢复快、美观等优点。而且住院费用相对低， 是治疗卵巢良性畸胎瘤的安全、可行的手术方式， 值得推广。
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　　[收稿日期：2019-08-21]
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