马武开教授从郁热论治干燥综合征经验拾萃

来源:用户上传      作者:黄钊炜　黄芳琴　曾苹　侯雷　杨鹏

　　 【摘 要】 马武开教授长期从事风湿病的研究，尤其对干燥综合征的诊治有丰富的临床经验。马武开教授认为，郁热是干燥综合征发病的重要内因，津枯血瘀、燥瘀成毒是干燥综合征的基本病机，临床上运用解郁清热、化瘀排毒的原则治疗，常能取得显著的疗效。
　　 【关键词】 干燥综合征;郁热;瘀血致燥;燥瘀成毒;临床经验;马武开
　　 马武开教授是贵州省省管专家，贵州省名中医，贵州省中西医结合风湿病专业主任委员，贵州省中医特色治疗风湿病科技创新人才团队领衔人，贵州省高层次创新人才。他从事中西医结合治疗风湿病的研究近30年，尤其对干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）的治疗有独特见解。
　　 SS是一种以侵犯外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病，口干、眼干为其常见症状，严重者甚至累及多个器官造成系统损害，可单独发病，也可继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病。本病以女性多发，成年女性患病率可达0.5%～1%[1]，是最常见的风湿病之一。目前，SS的发病机制尚不明确，对于本病的治疗一直是研究的难点。马武开教授长期致力于SS的中医研究，对其中医治疗积累了丰富的经验。
　　 SS属中医学“燥证”“燥痹”“燥毒”等范畴[2]，马武开教授认为，郁热是其发病的内在病因，津亏血瘀、燥瘀成毒是其基本病机[3]，临床上常采用解郁清热、化瘀排毒法治疗，取得了良好疗效。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，现将马武开教授从郁热论治SS的思想总结如下。
　　1 郁热理论渊源
　　 郁热理论起源于《黄帝内经》，经过各代医家不断补充和发展而形成，贯穿于整个中医学的发展史[4]。《素问·调经论篇》中论阳盛则外热，“上焦不通利则皮肤致密……卫气不得泄越，故外热”，这是最早蕴含郁热理论的论述。而东汉医家张仲景的“栀子豉汤证”则明确提出郁热这一病机。到了金元时期，刘完素论“六气皆能化火”，将郁热理论不断完善。李东垣的补土派则认为脾胃气机升降，可通过补脾升阳发散郁火，使郁热理论转向内伤致郁。郁者，滞而不通之意，在中医学中多指因情志不和、气机不畅导致气滞、血瘀、火逆等[5]。火热之邪，易耗伤津液并阻碍气机，气机不畅又郁而化热，使热邪加重，郁与热互为因果，循环加重[6]。
　　2 郁热的形成
　　2.1 六气皆能化火，稽久成郁 刘完素提出“六气皆能化火”，但六气化火并非随意转化，只有过用辛温感受阳邪者、素体阳盛阴虚者、气机怫郁者易化火。其中气机怫郁更是化火的必要条件，也是六气化火的基本病机[7]。正如《读医随笔·燥湿同形同病》说：“风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化，何者？……郁则津液不得流通……积久不能生新，则燥化见矣。”可见无论阴邪还是阳邪都会导致气机怫郁，郁愈甚则热愈盛，热愈盛则郁愈阻，如此往复，则成郁热。
　　2.2 内伤脾胃，郁热乃生 若本就为阳盛之体，脾胃素有积热，又喜食膏粱酒醴，饮食不节伤及脾胃，脾胃运化失职水湿内生，湿阻成郁，湿郁化热，形成郁热[8]。《素问·玉机真藏论》有言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”脾胃郁热，不仅脾失健运，且郁热久必伤津，不能以灌四傍。在内则五脏六腑无所养，在外表现为四肢百骸、筋肉皮毛无以润，皮肤干燥枯槁，发为燥痹。
　　2.3 久病不愈，情志抑郁 SS患者长期的眼干、口干、吞咽困难等症状容易引起抑郁情绪，国外一项研究表明，SS组中36.9%的患者合并有抑郁症，明显高于健康对照组[9]。邬锐等[10]研究发现，SS患者的生活质量明显低于普通人群，且有焦虑、抑郁情绪，同时抑郁情绪会使患者症状加重。口眼干燥、长期服药、经济负担加重、生活质量下降等因素使SS患者很容易出现情志抑郁，气机郁结化火，郁熱不仅耗伤津液还阻碍津液输布，导致干燥症状加重。
　　3 郁热致瘀，瘀血致燥
　　 马武开教授认为，SS患者长期郁热，会导致瘀血的形成，瘀血致燥，促进疾病的发生和发展。①气滞致瘀，《血证论·吐血》说：“气为血之帅，血随之而运行……气结则血凝……。”气行则血行，气机郁结，血行不畅，瘀血相继而生。②因虚致瘀，长期郁热耗液伤津，津血同源互化，津液亏虚，无以充血，血脉不利则瘀血内生。③血热致瘀，《医林改错·积块》说：“血受热则煎熬成块。”郁热入血，血热互结，煎灼成块，瘀血乃生。瘀血产生后，痹阻经脉，进一步阻碍津液的运行输布，脏腑诸窍失于濡养，燥象乃成[11]。瘀血致燥理论首见于《金匮要略》，曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，……为有瘀血也。”瘀血内阻，津液不能上布于口，故患者表现为口干但不多饮。之后《血证论》曰：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”也表明瘀血会使气道、水道均受阻碍，津液不能随气上润官窍。马武开教授认为，瘀血是SS发病过程中的病理产物，也是病情加重的关键因素，瘀血致燥理论在SS的发生和发展中具有重要意义。西医学的研究也验证这一观点，许多研究证明SS患者存在不同程度的末肢微循环障碍和血液动力学改变，如雷诺现象、血管炎等，即中医所指的血瘀证候[12]。由此可见，郁热致瘀、瘀血致燥、郁热理论中郁、热、瘀三者互为因果，环环相连，导致SS病程冗长且缠绵难愈。由此马武开教授在临床上对SS初期患者，在养阴生津的同时，常配伍川芎、郁金、姜黄、延胡索、五灵脂、丹参、桃仁、红花、当归等活血化瘀药物预防瘀血产生，对疾病的治疗和预后效果明显[13]。
　　4 燥瘀成毒，燥毒致病
　　 马武开教授认为，SS患者病程后期多形成“燥毒”，与病情的持续恶化密切相关。中医所谓之毒，是指凡不能够及时排出，在体内蕴积过多导致邪盛正衰，形体败坏、溃烂的生理或病理产物，通常是因气滞血瘀，津液输布障碍，脏腑功能失调形成[14]。燥毒致病，耗液伤津，脏腑官窍皆失其养。SS患者表现的双目红肿、干涩，口咽干燥、破溃，吞咽困难，肌肤甲错等，即是燥毒致病，五官九窍失其滋润的外在表现。对于疾病累及多个器官，造成全身性系统性损害者，多是燥毒损伤五脏六腑所致[12]。SS病程冗长，病情反复，缠绵难愈，也符合毒邪致病顽恶难愈的特点。因此，马武开教授认为对于SS久病、重病的患者，因其久病多瘀、燥瘀成毒，治疗上不能只顾生津润燥，需严格辨证，在解郁化热的基础上，灵活配伍清热解毒之品，如金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、青黛、玄参、穿心莲、半枝莲、夏枯草、败酱草、白花蛇舌草、射干、重楼等，常能取得良好疗效。 　　5 病案举例
　　 患者，女，56岁，2019年5月14日就诊。以反复口眼干燥5年余，加重伴吞咽困难1年为主诉。患者于2014年3月无明显诱因自觉双眼干涩、口干，饮水后不能缓解，未寻求治疗。2018年5月上述症状加重，出现唾液减少，不能吞咽干物，双眼干涩、痒痛，伴有四肢关节疼痛等症。于某三甲医院检查自身抗体、滤纸试验、唇腺活检等确诊为SS，之后间断服用醋酸泼尼松、甲氨蝶呤治疗，症状稍有缓解，后因不耐受药物不良反应，自行停药。近来上述症状复发加重，遂就诊于贵州中医药大学第二附属医院。刻下：口干眼涩，吞咽困难，肌肤甲错，四肢关节刺痛，急躁易怒，夜不能寐，大便秘结，小便黄，舌紫暗苔黄无津，脉弦涩。实验室检查：红细胞3.24×1012·L-1，血小板71×109·L-1，红细胞沉降率（ESR）56 mm·h-1，免疫球蛋白G 48.3 g·L-1，抗核抗体（+），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），类风湿因子（+），唇腺活检见多个淋巴细胞灶。西医诊断：原发性干燥综合征。中医诊断：燥痹（郁热化燥）。治疗以清解郁热、化瘀排毒为法。处方：柴胡30 g、升麻30 g、金银花10 g、连翘10 g、蒲公英10 g、生地黄20 g、赤芍15 g、白芍15 g、知母10 g、山茱萸10 g、丹参10 g、桃仁10 g、红花10 g、肿节风10 g、大枣10 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1剂。服用7剂后，口干、眼干症状较前缓解。继服原方加减治疗3个月后，关节疼痛明显减轻，纳眠可，二便调，复查血常规正常，ESR 12 mm·h-1。再经调理巩固半年后，以上诸症基本消除，病情稳定，身体恢复良好。
　　6 小 结
　　 综上所述，郁热是引起SS发病的重要内因，贯穿疾病的始终，津亏血瘀、燥瘀成毒是本病发生、发展的基本病机。恰如《医门法律》所言：“燥盛则干。夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属上下中外前后，各为病所。”临床上也应根据患者郁、热、瘀、毒的偏盛，在解郁清热、化瘀解毒的治疗原则上灵活加减配伍，做到治病求本、因人制宜，方能取得显著的疗效。
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　　收稿日期：2020-07-04;修回日期：2020-07-23
　　基金项目：国家自然科学基金（81973835）;贵州省高层次创新型人才培养计划—“百”层次人才项目（黔科合平台人才
　　〔2016〕5650）;贵州省中医药（民族医药）治疗风湿病医学平台建设（黔科合平台人才〔2018〕5707）;贵州省中医风湿免疫病临床研究中心项目（黔科合平台人才〔2020〕2202号）
　　作者单位：1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025;2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003
　　通信作者：马武开 贵州省贵阳市云岩区飞山街83号，walker55@163.com，（0851）85556970
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