吴斌主任医师从燥热阴虚论治干燥综合征的临床经验

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　　 【摘 要】 干燥综合征是一种临床表现以口眼干为主，可累及多个系统的自身免疫性疾病。燥热阴虚是其主要中医病机，部分患者兼有气虚、热毒、血瘀或肝郁气滞等不同病机;病位在肝、胃。吴斌主任医师临床以清热润燥为主治疗干燥综合征，随症加减，疗效满意。
　　 【关键词】 干燥综合征;燥热阴虚;临床经验;吴斌
　　 吴斌是重庆市中医院主任中医师，重庆市卫健委中医痹病学重点学科负责人，中医药防治自身免疫疾病重庆市重点实验室主任，重庆医科大学教授、博士生导师。吴斌主任医师从事风湿病临床与科研工作多年，治疗干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）临床经验丰富。
　　 SS是一种导致多系统受累的自身免疫性疾病，以侵犯外分泌腺体为主，临床表现以口眼干最为典型。腺外器官受累时，如肺、肾、神经、血液、皮肤黏膜等，可造成全身系统性损伤，表现出复杂多样的症状[1-2]。西医治疗主要以缓解临床症状、预防系统损害为主，缺乏疗效肯定的治疗手段[3]。SS属中医学“燥痹”范畴，燥之来源广泛，且有内外之分，阴虚、津伤、热毒、瘀血、痰濕、气机失调及六淫致病损耗津液者均可致燥，病机多不止一端。但不论何种原因致燥，SS总以阴虚为本，燥热为标，阴虚则燥，燥甚则干，互为因果，两者形成恶性循环[4]。抓住燥热阴虚这一关键病机，吴斌主任医师总结出撤热存津方进行论治。临床实践发现，本病在燥热阴虚基本病机上，还存在一些兼夹证候特点，为了诊疗的规范化，本文从病机演变与病案举例进一步详述如下。
　　1 病机演变
　　 口干、眼干是SS最为突出的临床表现。“燥胜则干”，燥邪深伏，缠绵难愈，耗损正气，阴液渐亏。本病临床表现复杂多样，有一部分患者在燥热阴虚的病机基础上，由于病机演变可兼见气虚、热毒、血瘀或肝郁等证候特点，可谓“燥邪为害，变证丛生”。首先燥热之邪久耗气阴，肺脾气虚则津液无以化生，无力输布，故临床除一派干燥之象外，还容易出现疲倦乏力、少气懒言、纳差泄泻等肺脾气虚表现。其次燥甚化毒，燥热逐日亢盛，热毒内盛，导致腮腺肿大、淋巴结肿大、口舌生疮、目赤肿痛等一派热毒之象。再者燥入血分可致瘀血，“燥邪延绵日久，病必入血分”。久患燥痹，燥热之邪耗损津液，血枯液竭，脉道不充，血行涩滞，乃成瘀血。气能载津，运行不畅则津液输布失常，气机为瘀血所阻，“气为血阻，水津因不得随气上升”。同时燥毒伤络，离经之血亦可致瘀，呈现出肌肤甲错、结节性红斑、紫癜样皮疹、面色或眼眶黧黑、妇女少腹疼痛、闭经或月经量少等表现。最后燥邪伤肝，木郁不疏，可演变出肝郁气滞的病机特点。SS好发于围绝经期女性[5]，女子七七，天癸渐竭，阴虚津少，肾精无力化血，肝之阴血失源，水不涵木，肝失疏泄，肝郁气滞致情志不宁、郁郁寡欢、胸胁胀痛;肝郁乘脾，可致嗳气反酸、腹胀不适等表现。燥邪贯穿病程始终，阴虚体质易肝郁、化生瘀血，阳热之体易化热毒。
　　 抓住燥热阴虚这一关键病机，临床可以撤热存津方加减论治，药物组成：石膏、知母、芦根、夏枯草、桑叶、菊花、黄芪、北沙参、麦冬、生地黄、葛根、牛膝。本方重在清泻肝胃燥热以留存津液，故名撤热存津方。方中石膏、知母、芦根清泻胃火且生津止渴;夏枯草、桑叶、菊花清泻肝火而明目;黄芪、北沙参、麦冬、生地黄益气滋阴润燥，补益肺肾;再加葛根、桑叶升津散脾;牛膝引热下行。肺脾气虚重者，重用黄芪，加党参、南沙参等;毒热较重者，加忍冬藤、板蓝根、重楼等;兼瘀血者，加丹参、赤芍、牡丹皮等;兼肝郁不疏者，加薄荷、郁金、白芍等。
　　2 病案举例
　　 【病案1】患者，女，78岁，2018年9月12日
　　就诊。患者口干、眼干7年余，诊断SS 2个月。现口干，眼干，乏力倦怠，少气懒言，说话稍多即感口干明显，形体消瘦，体质量38 kg，纳寐差，小便可，大便常有便溏，饮食稍有不慎或服中药则易腹泻。舌红，苔花剥，脉细弱。中医诊断：燥痹（燥热伤津，气阴两虚证）。处方：石膏15 g、芦根30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑叶10 g、黄芪60 g、北沙参30 g、南沙参30 g、麦冬15 g、葛根30 g、党参30 g、炒白术15 g、茯苓15 g、赤石脂15 g、焦神曲15 g、焦山楂15 g、隔山撬30 g。7剂。
　　 2018年9月20日二诊，患者诉口干、乏力改善，食欲改善，无腹泻，舌红，苔花剥，脉细弱。效不更方，再进7剂。
　　 2018年9月27日三诊，患者诉乏力、气短明显改善，食量增加，口眼干基本同前，舌红，苔薄，少许花剥，脉细弱。前方石膏加量为30 g，加菊花15 g，再服7剂。后患者以此方加减间断服药2个月余，口眼干逐渐改善，乏力气短明显改善。
　　 按语：本例患者为老年女性，平素体弱，脏腑之气已亏，又因燥邪为患，耗气伤津，进一步加重气虚之象。患者病机虚实夹杂，然以虚证突出，且脾气亏虚无力运化，难以承受清解之药力，故治以补虚为主，稍佐清燥，循序渐进，先补后清。方中重用黄芪补益肺脾之气，南北沙参、麦冬补益肺气，四君子汤健脾益气，肺脾之气旺，则津液以生，可得布散。三诊时舌苔变化，胃气来复，稍可增进清解，以除燥热。病机以燥热兼见肺脾气虚者临床常见，西医学通过观察亦发现，SS可导致消化道腺体分泌减少，其消化系统损害以慢性萎缩性胃炎为主，而乏力表现可能主要与继发肾小管酸中毒导致低钾血症或合并甲状腺功能减退症有关。
　　 【病案2】患者，女，32岁，2018年5月28日
　　就诊。患者眼干4年，口干2年，左侧颈前淋巴结肿痛2个月。现症见：口干，眼干，左侧颈前淋巴结肿痛，纳寐欠佳，二便调。舌红，苔薄黄，脉细。查抗核抗体1∶1000，抗SSA抗体（+++），抗Ro-52抗体（+++），抗SSB抗体（+++）;唇腺活检（+）;免疫球蛋白IgG 45.66 g·L-1。中医诊断：燥痹（阴虚热毒证）。处方：夏枯草15 g、野菊花15 g、石膏30 g、芦根30 g、知母15 g、麦冬15 g、北沙参30 g、党参30 g、重楼10 g、忍冬藤30 g、板蓝根30 g、隔山撬30 g。14剂。西药予口服甲泼尼龙片4 mg，每日1次;来氟米特片20 mg，每日1次。 　　 2018年6月12日二诊，患者诉口干、眼干、淋巴结肿痛均有所改善，舌尖红，苔薄白，脉细。前方易野菊花为菊花，去重楼、板蓝根，加炒栀子15 g、生甘草6 g，再服15剂。西医方案不变。
　　 2018年6月28日三诊，患者诉左侧颈前淋巴结肿痛消失，口干、眼干缓解，大便稍溏，舌尖微红，苔薄白，脉细。前方去忍冬藤、炒栀子，加赤石脂15 g，再服15剂。西医方案不变。随症加减续服半年，病情逐渐缓解。
　　 按语：本例患者燥热久伏成毒，口眼干之余还呈现出淋巴结肿痛、舌红等一派热毒炽盛之象，燥毒日久，耗气伤津，脾气虚弱，故出现乏力，纳差。以甘寒之石膏、知母、芦根清胃热润燥生津，以夏枯草、野菊花清肝热亦加强解毒散结之效，重楼、板蓝根、忍冬藤清热解毒、消肿散结，又以北沙参、麦冬益气养阴，党参健脾益气以固护脾胃。二诊时淋巴结肿痛明显减轻，重楼清热解毒之力强，故中病即止，避免苦寒败胃。去苦寒之板蓝根，野菊花易为甘寒之菊花，亦为此意。然舌尖红，可见心火犹盛，故稍用炒栀子、生甘草清心泻火。三诊淋巴结肿痛消失，舌尖微红，热毒之邪大势已去，患者脾气虚弱，苦寒清泻之品运用后出现大便不成形，故去忍冬藤、炒梔子，以甘寒之品清解余热即可。本案中除清解热毒外，亦重视固护脾气，因此类患者在外求医时多有用大剂量黄连、黄柏等苦寒之品，损伤脾胃。另一方面，寒凉之品长期运用，易致寒凝血瘀，使病机进一步复杂化。治燥热毒不同于治火毒，应避免使用大苦伤阴之品，加重燥象，故有“治燥必用甘寒”之说。本例患者另一特点是免疫球蛋白明显升高，临床研究发现，淋巴结与腮腺肿大、免疫球蛋白升高等表现是非霍奇金淋巴瘤和淋巴组织增生性疾病重要的预测因素[6]。且免疫球蛋白与干燥症状、腮腺肿大、C-反应蛋白及红细胞沉降率水平具有明显相关性，可作为监测SS病情活动性指标之一。故本例患者采用了中西医结合治疗，以尽快降低免疫球蛋白水平，控制病情的进一步发展。
　　 【病案3】患者，男，49岁，2018年7月9日
　　就诊。患者活动后喘累8年，口干、眼干7年。
　　3年前外院诊断SS继发肺间质纤维化，先后予以醋酸泼尼松片、硫酸羟氯喹片、环磷酰胺、硫唑嘌呤等治疗，激素规律减量至停用。现症见：口干，眼干，双眼磨砂感，进食干燥食物需喝水辅助吞咽，活动后喘累气促，双手雷诺现象，反复牙龈出血，双下肢瘀斑，颜面部及双上肢皮肤变黑，乏力，纳差、寐差，二便调。舌质黯，边有瘀斑，苔少，脉细涩。查血常规、凝血功能基本正常。中医诊断：燥痹（燥热血瘀证）。处方：石膏30 g、芦根30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑叶10 g、菊花15 g、石斛15 g、黄芪45 g、北沙参15 g、红花15 g、三棱15 g、丹参30 g、赤芍15 g、仙鹤草30 g、生地黄15 g、生甘草6 g。14剂。西药继续予硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤、乙酰半胱氨酸治疗。
　　 2018年7月24日二诊，患者诉口干、活动后喘累稍好转，双下肢瘀斑减少，未再牙龈出血。舌质黯，边瘀斑，苔少，脉细涩。前方去仙鹤草、生地黄，加牛膝15 g、太子参15 g、炒山楂15 g，再服14剂。
　　 2018年8月8日三诊，患者诉口眼干减轻，活动后喘累进一步改善，双下肢瘀斑、颜面部及双上肢皮肤变黑改善，纳寐可，二便调。舌质黯，边有瘀斑，苔少，脉细涩。前方去三棱、炒山楂，加麦冬15 g，再服14剂。之后患者以此方随症加减坚持服用，随访半年，病情稳定。
　　 按语：本例患者病情深痼，燥邪与瘀血胶着，口眼干燥症状极重，清燥祛瘀非短期可效。以石膏、知母、芦根清胃生津;夏枯草、菊花、桑叶清肝明目，共清肝胃之燥热。红花、丹参活血通经;三棱行气破血，赤芍清热凉血，活血散瘀;生地黄凉血补阴，祛瘀生新，仙鹤草止血，石斛、黄芪、北沙参兼顾气阴。患者肺脾气虚之象明显，故二诊加太子参补益肺脾。三棱行气破血力峻，虚者慎之，故三诊时去三棱，并加麦冬以润养肺胃。津血同源，后期治宜祛瘀生新、益气养阴，可使脉道充利，津液输布畅达，从而改善口干、眼干等症状。本例患者皮肤受累较突出，SS可表现出多种皮肤黏膜损害，如紫癜、雷诺氏征、口腔溃疡、荨麻疹样血管炎、环形红斑、结节性红斑等表现。有研究表明，血液流变学改变、微循环障碍等表现在SS患者普遍存在[7-8]。故中医治疗在基本病机基础上配合凉血散瘀之法，能取得较好效果。
　　 【病案4】患者，女，52岁，2018年5月21日就诊。患者口干、眼干3年余。1年前外院确诊为SS，予羟氯喹、白芍总苷治疗，患者因担心药物不良反应自行停药，现为寻求中药治疗来院就诊。现症见：口干，说话后需频频饮水，双眼干涩，阴道干涩，生气后口眼干明显加重，伴腹胀，烦躁易怒，多疑善妒，夜寐差，梦多易醒，纳食可，小便可，大便干结。舌红干，苔薄少，脉细弦。中医诊断：燥痹（燥热阴虚，肝郁气滞证）。处方：石膏30 g、知母15 g、芦根30 g、夏枯草15 g、菊花15 g、桑叶10 g、柴胡15 g、枳壳15 g、白芍15 g、醋香附15 g、木香15 g、夜交藤30 g、熟地黄15 g、合欢花15 g、甘草片6 g。7剂。
　　 2018年5月28日二诊，患者诉夜寐、烦躁、腹胀、大便干均有改善，口干较前减轻，舌红干，苔薄少，脉细弦。上方去合欢花，加北沙参30 g、麦冬15 g，再服7剂。
　　 2018年6月5日三诊，患者诉口干、眼干改善，阴道干涩稍缓解，腹胀基本消失，烦躁、夜寐进一步改善，舌红干，苔薄少，脉细微弦。前方去柴胡、枳壳、香附、木香，加葛根30 g再服。后以此方随症加减服用3个月，口干、眼干逐渐缓解。
　　 按语：本例患者肝郁不疏，津液输布不畅，故每遇情志不畅后口干加重，清热养阴的同时，疏肝行气之治则贯穿其中，气机升降调畅，则津液生而不枯。方以撤热存津汤合柴胡疏肝散，柴胡、枳壳、香附疏肝行气，木香行气和胃，白芍补血柔肝养阴，熟地黄益阴养血又可通便，夜交藤养血安神，合欢花疏肝解郁。二诊效不更方，加北沙参、麦冬加强益气养阴之效。三诊肝郁得疏，疏肝行气药味辛，易耗散津气，故中病即止，以葛根升脾而生津止渴。SS病程缠绵，更年期女性患者长期罹患此病，故极易产生焦虑抑郁情绪[9]。西医学多项研究亦证明，更年期女性SS的发病与性激素水平关系紧密，主要因性激素水平降低或雌雄激素比例失衡所致[10]。故中医以疏肝行气之法改善患者情绪、睡眠，加以开导鼓励，树立患者治疗信心，对治疗疾病有积极的辅助意义。 　　3 诊治体会
　　 SS临床表现变化多端，在临床治疗中，干燥症状明显者，燥热为其最重要的病因病机，故治则总以撤热存津、清肝泻胃为主;肺脾气虚，乏力、短气、纳差明显者，先重补益，后行清解，使气津生，津液布，燥热除，疗效显著;兼有热毒，表现为口舌生疮、目赤肿痛、腮腺淋巴结肿痛者，佐以甘寒之品清热解毒，不可过用苦寒，以免伤阴或使血滞;兼有瘀血，表现为雷诺现象、皮肤眼眶黧黑、紫癜瘀斑者，应佐以凉血散瘀，不可大量运用辛燥之品加重燥热，后期宜祛瘀生新，以生津液;兼有肝郁，表現为情志不舒、胸胁胀痛、嗳气腹胀者，佐以疏肝行气，柔肝养阴，疏泻有度以免耗伤肝阴。故在随症加减的同时，需注意药性温燥寒凉，处理好主症与次症之间的用药矛盾，避免大剂量或长期运用苦寒、温燥之品，时时固护气阴，方可达到标本同治之效。
　　4 参考文献
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　　收稿日期：2019-08-04;修回日期：2019-09-28
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