重症咳喘从水论治二则
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作者:沈艳莉 何心仪
摘要：咳喘多从肺、肾、痰、气论治。本文介紹2例重症咳喘病案从水论治，分别采用益阴求阳、三焦同治利水和宣肺通泄、攻逐水饮法，取得较好疗效。可为灵活辨治咳喘并提高疗效提供借鉴。
关键词：咳喘;水饮
中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）10-0118-04
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.027 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： Cough and dyspnea mostly is treated from lung， kidney， phlegm and qi. This article introduced two cases of severe cough and dyspnea treated from retained fluid. The therapies of nourishing yin and tonifying yang， treating Tri-jiao at the same time， and dispersing lung qi， and purgating excessive fluid， with good efficacy， which can provide references for flexible treatment of cough and dyspnea and improving the efficacy.
Keywords： cough and dyspnea; retained fluid
咳喘是临床常见病症，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，多痰声并见，故咳嗽并称。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，重者可致喘脱[1]。咳喘可见于多种急、慢性疾病过程，脏腑辨证常从肺、肾论治，病理则从痰、气论治。笔者近期针对2例重症咳喘患者采用不同方法从水论治，取得满意疗效，现介绍如下。
1 典型病例
1.1 右中下肺炎合并低蛋白血症
案例1：患者，女，84岁，2018年3月30日主因“言语不利伴四肢活动不利1年，加重4月”以“脑梗死恢复期”于北京中医药大学附属护国寺中医医院住院治疗。既往有高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、结肠癌切除造瘘术等病史。入院查体：双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，双下肢不肿。2018年4月13日，患者出现咳嗽，喉中痰鸣，痰白黏不易出，时有喘息气促，周身浮肿，尿少，面色?白，四末不温，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。查体：血压120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音，颜面、四肢及身体坠积部位水肿。血常规示：白细胞计数6.37×109/L，红细胞计数2.74×1012/L，中性粒细胞79.2%，血红蛋白86 g/L。尿常规示：尿蛋白+++，尿隐血+。肝功能：白蛋白26 g/L，前白蛋白185 mg/L。痰培养为铜绿假单胞菌。胸片示：右肺中下野斑片状影，双肺门血管影增宽迂曲，提示右中下肺炎和肺淤血。主要西医诊断：右中下肺炎，低蛋白血症，脑梗死恢复期，高血压病3级（极高危层），2型糖尿病、糖尿病肾病。治疗除继续降压、降糖外，加静脉滴注拉氧头孢、多索茶碱以抗感染、解痉平喘，氨溴索、呋塞米入壶及口服呋塞米、螺内酯以化痰、利尿消肿，布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入以解痉平喘。因病情重，遂下病重通知。但家属拒绝输注白蛋白，仅给患者食物中加服牛奶、鸡蛋、蛋白粉。
中医诊断：喘证，辨证属阴损及阳、阳虚水泛。治法：滋阴养血、温阳利水。方以真武汤合苓桂术甘汤、四物汤加减：茯苓30 g，白术9 g，炮附片（先煎）9 g，白芍30 g，桂枝9 g，炙甘草9 g，阿胶珠12 g，当归20 g，熟地黄30 g，山药30 g，麻黄6 g，苦杏仁9 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，龟甲（先煎）9 g，紫苏子9 g，地龙6 g。3剂，每日1剂，水煎服。
2018年4月16日二诊：患者无明显喘息气促，咳嗽明显减轻，咯痰色白质稀，周身浮肿明显减轻，四末不温，二便正常，舌脉同前。复查血常规示：白细胞计数7.33×109/L，中性粒细胞70.3%。守方改炮附片15 g，继服5剂。2018年4月18日复查肝功能示：白蛋白33 g/L，前白蛋白229 mg/L。
2018年4月21日三诊：患者周身浮肿消退，咳少量白稀痰，四末不温，舌脉同前。守方去冬瓜皮、茯苓皮，加细辛3 g，继服4剂。
2018年4月25日四诊：查血常规示：白细胞计数5.48×109/L，中性粒细胞65%，红细胞计数2.94×1012/L，血红蛋白91 g/L。尿常规示：尿蛋白+。胸片示：双肺纹理增重。守方继服3剂。
2018年4月27日五诊：偶咳少量白痰，四末温，余症平，好转出院。
1.2 慢性支气管炎急性发作合并心功能不全、胸腔积液
案例2：患者，女，82岁，2018年3月30日主因“右侧肢体活动不利2年，加重1月”以“脑梗死恢复期”于北京中医药大学附属护国寺中医医院住院治疗。偶有咳嗽，咯极少量白黏痰。既往病史有风湿性心脏病，二尖瓣脱垂伴重度返流，主动脉瓣、三尖瓣关闭不全，心房扑动，慢性支气管炎，反流性食管炎，胃非霍奇金黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，甲状腺功能减退症。2018年4月13日，患者无明显原因出现喘憋气促，吸气困难，喉中痰鸣，咳痰难出，量少色白质黏，喜右侧卧位，尿偏少，大便干、二三日一行，舌淡红，苔薄白腻，脉沉。查体：呼吸25次/min，双肺呼吸音低，双肺可闻哮鸣音，双足轻度水肿。血常规示：白细胞计数7.41×109/L，中性粒细胞78.4%。痰培养为铜绿假单胞菌。心电图示：心房扑动（平均心室率126次/min），ST-T改变。胸片示：双肺纹理增粗、模糊，双肺门影增大、模糊，心影增大，双肋膈角浅钝，提示心功能不全及双侧胸腔积液可能。双侧胸腔侧卧位B超示：双侧胸腔可见液性暗区，右侧液深8.4 cm，左侧液深7.5 cm，提示双侧胸腔积液。西医诊断：慢性支气管炎急性发作;风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣脱垂伴重度返流，主动脉瓣、三尖瓣关闭不全，心界扩大，心房扑动，心功能Ⅳ级;双侧胸腔积液;脑梗死恢复期;甲状腺功能减退症。继续对症治疗，加拉氧头孢、依替米星和多索茶碱静脉滴注及地塞米松入壶抗感染、解痉平喘，氨溴索、呋塞米入壶及口服呋塞米、螺内酯化痰、利尿消肿，布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入解痉平喘。因患者病情危重，遂下病重通知。 中医诊断：喘证，辨证为饮留胸胁、凌心迫肺。治法：宣肺利水、通利二便。方以己椒苈黄丸加减：汉防己9 g，椒目6 g，葶苈子（包煎）10 g，酒大黄9 g，麻黄6 g，苦杏仁9 g，桑白皮12 g，紫苏子15 g，枳壳9 g，地龙6 g，桂枝9 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，白术9 g，黄芪15 g，山药30 g。3剂，每日1剂，水煎服。
2018年4月16日二诊：喘憋、咳嗽明显减轻，咯痰量少、色白质黏难出，喜右侧卧位，尿量正常，大便偏稀、每日一行，舌脉同前。查体：呼吸16次/min，双肺呼吸音低，双肺散在哮鸣音，双足轻度水肿。心电图示：心房颤动（平均心室率77次/min），ST-T改变。西医治疗停用地塞米松，余不变。中药守方改黄芪30 g，加白芍30 g，继服3剂。
2018年4月19日三诊：偶喘促，间断咳嗽、少量白痰，停依替米星。中药守方继服4剂。
2018年4月23日四诊：复查血常规示：白细胞计数6.00×109/L，中性粒细胞69.0%。偶咳少量白黏痰，無喘促。嘱停用：多索茶碱，氨溴索、呋塞米入壶，雾化。改拉氧头孢减半量巩固。中药守方继服3剂。
2018年4月25日五诊：复查双侧胸腔侧卧位B超示：双侧胸腔可见液性暗区，右侧液深7.6 cm，左侧液深6.0 cm，提示双侧胸腔积液。中药守方继服7剂。
2018年5月2日六诊：患者偶咳少量白黏痰，余症皆缓，好转出院。
2 讨论
上述案例皆以咳喘为主要表现，但咳痰量不多、喘促明显，伴颜面、周身浮肿，甚至胸水，属水液输布运化失常。《素问·经脉别论篇》有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《圣济总录·痰饮统论》：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身;若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行，聚成痰饮。”说明水液正常的输布排泄，依赖脾之运化、肺之输布、肾之蒸腾及三焦气化功能的正常;反之则津液不归正化，停积而成痰饮水湿。
案例1患者颜面、四肢、周身浮肿，面色?白，四末不温，血浆白蛋白降低和贫血，为肾精不足，肾阴亏虚，阴损及阳，肾阳虚衰，温煦不足，肾失蒸腾，脾失健运，肺失输布，水湿泛滥。外溢肌表，则周身浮肿;上逆迫肺，则发作咳喘。《景岳全书·肿胀》说：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘急。虽分而言之，而三脏各有所主;然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。”
本案需注意两点：①咳喘为水饮迫肺，肺失宣降，故咳痰量少。《素问·脉解篇》说：“所谓上喘而为水者，阴气下而复上，上则邪客于脏腑间，故为水也。”②水肿虽总属阳虚水泛，但须重视“孤阴不生，独阳不长”之理。《医贯砭·阴阳论》说：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳;无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”阴阳互根乃天地之道，人体生理活动必须以物质为基础，生理活动的结果又促进物质新陈代谢[2]。肾藏精，内寄元阴元阳、命门水火。肾精充足，肾阴化阳，命火旺盛，水则畅行。《景岳全书·肿胀》说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败。”本案患者有低蛋白血症，血浆渗透压低，组织水肿、肺淤血而导致水肿、咳喘，也与中医理论相通。
因此，本案治疗须在补肾填精、滋阴养血基础上，温肾化气、温运脾阳、宣降肺气、疏利三焦。治病求本，才能效如桴鼓。方中阿胶珠、龟甲、当归、熟地黄、白芍填精养血，真武汤温肾利水，苓桂术甘汤运脾利水，麻黄、苦杏仁、紫苏子、地龙宣降肺气、通络利水，山药补肺脾肾、坚阴渗湿，茯苓皮、冬瓜皮健脾渗湿、利水消肿。全方合用即为阴中求阳、命门三焦同治利水法。尤其方中白芍、阿胶珠极为重要。《神农本草经》有白芍“利小便，益气”，《本草求真》谓其“白则有敛阴益营之力”;阿胶珠主“和血滋阴”（《本草纲目》），张仲景猪苓汤中用之育阴以利水。此二药既填精养血助化阳，又敛阴利水不伤正。《景岳全书·肿胀》说：“惟下焦之真水得位，始能厘清。”二药具有显著抗贫血、促进血红蛋白合成[3]和降低尿蛋白作用[4]。
案例2患者既往有慢性支气管炎、风湿性心脏病等多种疾病史，素体不强，心肺气虚，肺虚卫弱，外邪易侵，肺失宣降，津液不布，停聚为饮。心气亏虚，心主血脉，运血无力，“血不利则为水”（《金匮要略·水气病脉证并治》），亦生水饮。饮停胸胁，凌心迫肺。肺气郁滞，则喘憋气促。气郁上逆，则咳嗽少痰。肺气不宣，腑气不降，则大便干燥。肺不布津，血滞生水，则尿少肢肿。另外，《灵枢·五癃津液别》有“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀”，致尿少、肢肿。饮停胸胁，攻逐困难。西医对大量胸腔积液单用利尿剂同样难愈。
张仲景结合《内经》“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”理论，提出治疗水气病的三大法则——发汗、利小便、攻下逐水。治疗“饮后水流在胁下”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），用十枣汤破积逐水。然本方峻猛，非羸弱所宜。《景岳全书·肿胀》说：“水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也;治气者亦当兼水，以水行气亦行也。此中玄妙，难以尽言。”张志聪《黄帝内经素问集注》说：“鬼门开，则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄矣。”
本案饮停胸胁，肺气郁闭，导致咳喘，治宜开宣肺气、通利水饮。“肺气营运，水随而注，故肺能通调水道，下输膀胱，是谓水出高原，下焦如渎也”（《类经》）。方中麻黄发汗平喘利水，开上源以利下流，古人喻之“提壶揭盖”。此发汗指“开鬼门”，“鬼门，毛孔也”（《黄帝内经素问集注》），用麻黄开鬼门，可见汗出亦可不出汗。然肺主宣肃，升降有序，气道顺畅，才能水道通调，故配苦杏仁调节宣肃、止咳平喘。紫苏子、枳壳下气行气、消痰平喘。桑白皮、地龙泻肺通络、利水平喘。诸药合用，意欲行气利水，然饮停胸胁，积留难去，非气行所能通。 《金匮要略·水气病脉证并治》“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”，指出水病除发汗外，还可利小便。沈金鳌《杂病源流犀烛》“肿胀门惟水病难治”，对水肿严重患者，强调通大便而逐水，通下后随补益之法。因此，对于胸腔积液须通利二便、攻逐水饮、予邪出路。方中选用己椒苈黄丸，其中“防己、椒目导饮于前，清者得从小便而出;大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣”（《金匮要略直解》）。本方原治“肠间有水气”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），然“肺与大肠，合为表里。肺本通调水道，下输膀胱”（《金匮玉函经二注》），开凿疏渠，通利二便，导上水下行，减轻水饮迫肺，有利于肺气宣畅。
沈金鳌还认为水病患者“其人必真火衰微，不能化生脾土，故水无所摄，泛滥于肌肉间。法惟助脾扶火，足以概之”。脾主运化，既运化水谷，又运化水湿，脾若健运，则不致食滞内积和水饮内停。故本案方中用苓桂术甘汤温运脾阳，行水利水。水停总由气化功能减弱，故加黄芪、山药益气扶正。《本经疏证》说：“黄芪直入中土而行三焦，故能内补中气……中行营气……下行卫气……故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁者也。”《医学衷中参西录》谓山药“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾。能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神”。二药合用补肺脾肾、益气行水。再加白芍敛阴益营、利水扶正。三药共助益气利水，以防攻逐伤正。本案水病难治，当宣肺通泄，提壶疏凿，“平治权衡”（《内经》），攻逐水饮，才能治疗有效。
总之，咳喘病因病机复杂，上述案例从水饮论治，且分益阴求阳、三焦同治利水和宣肺通泄、攻逐水饮二法，涉及脏腑包括肺、脾、肾、心、三焦、大肠、膀胱等，病机不同，治有侧重，临床不可拘泥。
参考文献：
[1] 张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：43，65.
[2] 何力，沈艳莉.阴中求阳法在肾功能衰竭治疗中的应用体会[J].中国中医药信息杂志，2015，22（5）：115.
[3] 高景會，王蕊，范峰.阿胶现代研究进展[J].中国药事，2011，25（4）：397-398.
[4] 刘冬恋，马松涛.白芍总苷治疗糖尿病肾病的药理作用研究进展[J].中国中西医结合杂志，2013，33（8）：1143.
（收稿日期：2018-05-22）
（修回日期：2019-02-12;编辑：梅智胜）
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