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浅析从五脏论治胸痹

作者:未知

  摘要:胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏。文章从中医整体观念出发,从五脏的角度分别阐述胸痹的病因病机,从脏腑辨证的角度辨证施治,并列举相关医家学术观点,临床验案举例,以供参考。
  关键词:胸痹;脏腑辨证;五脏论治;临床验案
  中图分类号:   文献标志码:   文章编号:1007-2349(2019)09-0095-02
   胸痹是以胸部闷痛,甚则胸痛彻背、背痛彻心,喘息不得卧为主证的一种疾病。胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》指出:“邪在心,则病心痛。”汉代张仲景《伤寒杂病论》正式提出“胸痹”的名称,并进行了专门的概述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,本虚标实。其病位在心,病机为心脉痹阻,病性多为本虚标实、虚实夹杂。本虚在气虚、气阴两虚及阳气虚衰,标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞。人体为有机整体,心及其余四脏机能失调,均可相因为病。根据本病的临床表现,现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病多参考本病辨证施治。
  1 从心论治
  心为火脏,为阳中之阳,心以阳气为用,心阳推动心脏搏动,温通全身血脉。心脉的畅通,需心阳的温煦及推动作用。心阳不足,温煦推动乏力,若复感寒邪,阴寒凝滞,心血得寒则凝,心脉痹阻,不通则痛,发为胸痹。临床可见患者猝然心痛,多因感寒后发作或加重,兼见手足逆冷,冷汗自出,面色青黑,舌暗,苔薄白,脉弦紧。治则宜温通心阳、宣痹止痛。代表方为仲景瓜蒌薤白白酒汤。王炳辉[1]曾选取100例冠心病心绞痛(寒凝心脉证)患者作为研究对象,对照组50例,根据患者病情采用单硝酸异山梨酯注射液静脉滴注治疗,观察组在西药治疗的基础上配合瓜蒌薤白白酒汤,结果显示观察组总有效率为92.0%,而对照组为76.0%。心脉的畅通,除心阳的温煦和推动外,亦需心阴的凉润和宁静作用,心阴不足,心阳偏亢,虚火内灼,心洛失养,不荣则痛。患者常于夜间发作,症见心胸灼痛,五心烦热,口干咽燥,伴随心悸失眠,盗汗、便秘,舌红少苔或薄苔,脉细数或结代,临床多见于围绝经期女性。治则宜滋补心阴,养血和络。心主血脉,心阴不足,虚热灼伤血分,宜在滋阴基础上加入凉血散血之品,如:生地、赤芍、栀子之属,疗效显著。李富旺[2]收集心阴不足胸痹患者112例,用自拟凉血活血汤,其药物组成为:生地、麦冬、龟板、赤芍、丹参、生栀子、牡丹皮、生龙骨、生牡蛎,上药1日2剂,每次取药300 mL,连煎三剂,早、中、晚3次平均温服,服药2-3个疗程,对胸痹症状缓解总有效率高达94.64%。心血运行,亦需心气推动,心气不足,鼓动乏力,心血因虚致瘀。症见心胸隐痛,心悸气短,动则加重,自汗出,神疲乏力,舌質淡暗,苔薄白,脉细弱。治宜益气养心,和络止痛,临床常用代表方为养心汤。若见舌唇紫暗,血瘀较甚者,宜配伍丹参、川芎、桃仁、红花等活血化瘀之品。姜英彬[3]收集病例65例,其中养心汤组35例,复方丹参滴丸组(对照组)30例,均确诊为冠心病,治疗组总有效率94.3%,和对照组比较差异有显著性(P<0.05)。
  2 从肝论治
  肝主疏泄,即肝气疏通、畅达全身气机,使脏腑经络之气的运行畅通无阻。王冰注《素问·五脏生成篇》“肝藏血、心行之”。心主行血,为一身血液运行的枢纽,肝藏血,为贮藏血液、调节血量的重要脏器。肝脏的疏泄有度,有利于心血的正常运行。在五行学说中,肝属木,心属火,肝为心之母,心为肝之子,肝病则母病及子,心病则子病及母。情志抑郁,郁怒伤肝,肝气郁结,疏泄失职,气机失调畅,气滞则心肝血瘀,痹阻心胸,心脉不和,发为胸痹。于志强[4]医师于1988年3月至1989年3月选取其院内心内科门诊及病房,通过对400例胸痹心痛患者病因进行统计,其中有情志因素者288例,占比72%,因怒者182例,占比63.2%。现代动物实验研究显示[5],长期恼怒,忧思,以及精神紧张可致高级神经活动紊乱,引起垂体—交感—肾上腺系统调控异常,儿茶酚胺分泌量明显升高,引起血液系统高凝倾向,血小板聚集增加,另外,高级神经活动紊乱,使交感特异性通路调节异常,引起血管运动功能紊乱,血管紧张性增高,微循环严重障碍,心肌缺血缺氧导致心痛。临床可见心胸胀痛,时时欲太息,情志不遂时诱发或加重,嗳气或矢气后得舒。舌质暗淡或有瘀斑,脉弦细。临床治以疏肝解郁配伍活血化瘀之品,代表方为柴胡疏肝散加减。若肝郁日久化热者,宜加入丹皮、山栀子、黄连之品,兼见大便不通,酌加生大黄;兼头晕等肝阳上扰,可加天麻、钩藤等平肝熄风之品;伴随肝气乘脾,出现脘腹胀满、食少纳呆、便溏,宜配伍健脾运脾之药,如:茯苓、党参、白术等。何建红[6]随机选取其院内中医门诊治疗的86例气滞心胸患者,对照组43例,口服常规西药,实验组43例,在西药基础上以柴胡舒肝散加味进行治疗,2组疗程为60天,结果显示:实验组症状缓解总有效率为93.02%,明显高于对照组76.74%。
  3 从肺论治
  心肺同居上焦,心主一身之血,肺主一身之气,血液的正常运行依赖于心气的推动,赖于肺气的辅助,宗气贯心脉而司呼吸,若肺气不足,行血无力,可致心血瘀阻,发为胸痹;肺以其气的宣发和肃降输布水液,故曰:肺主行水。外邪袭肺,肺失宣发,水液向上向外输布失常;肺失肃降,水液不能向下输布其他脏腑;均可导致脾气散精于肺的水液无法正常布散,聚于胸中,痹阻心脉,发为胸痹。《灵枢·本脏》最早论述了肺和胸痹的关系:“肺大而多饮,善病胸痹”。临床多见胸闷短气,咳嗽无力,或痰多,动则加重,咳泡沫痰等左心衰竭症状。邵念方教授[7]认为,胸痹之病,本虚标实,气虚血瘀。病位在心,涉及肺、肝、肾、脾等脏,尤以肺关系密切。其自拟方益气保丹饮治疗心肺气虚型胸痹,以黄芪、党参补益心肺之气,麦冬补益心肺之阴,气属阳,以阴中求阳,酸枣仁养心安神,丹参、檀香、砂仁行气活血,前胡、瓜蒌化痰开胸,炙甘草调和诸药,兼补中益气,培土生金。   笔者认为,若因感受外邪而加重者,宜加入麻黄、杏仁等解表宣肺之品;若咳甚,喘憋不能平卧者,宜加入葶苈子、朴硝等泻肺行水之属;值得注意的是,临床上肺心病患者多为久病,正气亏虚,泻肺行水之品较峻猛,宜酌量使用。
  4 从脾胃论治
  脾为“后天之本”,主运化,将饮食水谷转化为水谷精微和津液,并将其吸收转输到全身各脏腑。经云:脾与胃以膜相连……脾为胃行其津液者也。脾胃为人体“气血生化之源”,若饮食不节,嗜食肥甘厚腻,或劳倦适度,致脾胃损伤,水谷精微无以化生;或水湿停聚,聚湿生痰饮。《灵枢·经脉》云:脾足太阴之脉,其支者,复从胃,别上膈,注心中。心虽位居上焦,脾位居中焦,但其通过经筋、脉络紧密相连,相互影响。心属火,脾属土,属母子关系,脾并及心,子病及母。水谷精微无以化生,气血亏虚,无以上奉于心,则心脉不充,脉道滞涩,久则因虚致瘀,不荣则痛,发为胸痹,临床可见心胸隐痛,按之痛减,气短乏力、纳差,舌淡苔白,脉细涩无力;若脾失健运,聚湿生痰饮,痰浊痹阻心脉者,可见心胸闷痛,纳呆,痰多,大便溏,苔白腻,脉弦滑。治宜健脾益气,活血化瘀,四君子汤为基础方,随证加减。刘美华[8]医师抽样选取其门诊病人64例,对照组32例,采用口服单硝酸异山梨酯片,治疗组在对照组基础上加服其自拟方四君子汤合桃红四物汤化裁,药物组成为:黄芪30 g,党参15 g,白术9 g,茯苓9 g,砂仁6 g,丹参12 g,桃仁12 g,红花6 g,川芎9 g,降香10 g,枳壳12 g,其中,血脂高者加山楂、何首乌;血压高者加决明子、钩藤;肥胖者加海藻、泽泻;便秘者加火麻仁;夜寐欠安者加酸枣仁、五味子;心悸者加龙齿、茯神;汗出肢冷者加桂枝、附子;每日1剂。疗程结束后,治疗组症状缓解总有效率90.62%、对照组为68.75%,疗效显著(P<0.05)。
  5 从肾论治
  《灵枢·经脉》云:肾足少阴之脉,其支者,从肺出,络心,注胸中。心居上焦属阳,在五行中属火;肾居下焦属阴,在五行中属水。心火下降于肾,肾水不寒;肾水上济于心,心火不亢。心为君火,肾为相火,《素问·五脏生成篇》云:相火之下,水气承之;君火之下,阴精承之。心肾两脏的功能通过经络相互关联,相互制约。肾藏先天之精,主生殖,为人体生命的本原。因此,人体的生、长、壮、老、已取决于肾精及肾气的盛衰。唐·孙思邈《备急千金方》云:人年五十以上,阳气日衰,损与日增,心力减退。因此,胸痹的发生和机体衰老,即肾精不足密切相关。国医大师刘志明教授[9]认为,冠心病患者存在不同程度的肾元匮乏,冠心病的发生,应以正虚为本、邪实为标,正虚责于患者年老,正气亏虚,五脏虚损,气血阴阳俱不足,但以肾元匮乏为要。认为胸痹发生肾虚为本,血瘀为标。王常普[10]取30例冠心病患者,予六味地黄丸加减,配合单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片,15天为1个疗程,2个疗程后,患者症状缓解总有效率高达93.3%,故以肾论治胸痹心痛,临床疗效显著。
  6 结语
  中医药的发展对胸痹心痛的治疗虽取得了很大成效,但对现代医学中冠心病的治疗依然处于辅助地位,不可代替西医西药的治疗手段。急则治其标,缓则治其本,在心血管疾病的急性期主要依靠西药及手术介入等。在缓解期,中医诊疗要四诊合参,结合西医的心电图、心肌酶以及心脏彩超等辅助手段,辨证施治时不可拘泥于某一脏腑、病位,五脏之间相生相克,相互为病,治疗时要兼顾他脏;病机多虚实夹杂,寒热错杂,故要充分辨证,选择适宜的理法方药。
  参考文献:
  [1]王炳辉.瓜蒌薤白白酒汤联合单硝酸异山梨酯治疗心绞痛临床价值分析[J].中国现代药物应用,2018,12(5):84-86.
  [2]李富旺.自拟养阴凉血活血汤治疗心阴不足型胸痹112例疗效观察[J].医药产业资讯,2006,3(17):120.
  [3]姜英彬.35例养心汤治疗胸痹心痛临床疗效观察[J].中外医疗,2009,9:82.
  [4]于志强.从肝论治胸痹心痛[J].天津中医学院学报,1995,4:23-24.
  [5]李凤文,须惠仁,张问渠,等.肝郁气滞血瘀的临床和实验研究[J].中醫杂志,1991,10(1):46-48.
  [6]何建红.气滞心胸型胸痹以柴胡疏肝散加味治疗的效果观察[J].双足与保健,2018,10:98-100.
  [7]康日艳.邵念方教授益气保丹饮治疗心肺气虚型胸痹经验[J].中医学报,2010,25(6):1089-1090.
  [8]刘美华.益气健脾活血方治疗胸痹临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2011,3(6):206-207.
  [9]刘签兴,刘如秀.国医大师刘志明从“肾虚血瘀”论治冠心病经验[J].环球中医药,2017,10(12):1506-1508.
  [10]王常普.加味六味地黄丸加减治疗冠心病心绞痛30例[J].广西中医药,2015,38(4):27-28.
  (收稿日期:2019-05-27)
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