小儿腹痛阴虚肝郁证的辨治探讨
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作者:阮燕君
摘要：儿童慢性腹痛为儿科常见病症，目前现代医学以对症支持疗法为主，缺乏统一有效的治疗方案。中医治疗小儿腹痛有其特色和优势，古今医家多以调理脾胃、温中散寒、理气活血、消积导滞、和胃畅中、清热化瘀等法治疗。本文从腹痛阴虚肝郁证的病因病机、临床表现、诊治思路、验案举隅等方面对肝胃同治法治疗小儿腹痛进行探讨，并浅析心理疏导在治疗小儿腹痛中的作用，为临床治疗小儿腹痛提供新思路。
关键词：小儿腹痛;阴虚肝郁证;调肝和胃;散郁养阴
中图分类号：R272.957 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）11-0118-04
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.11.025 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Disscussion on Syndrome Differetiation and Treatment of Yin-deficiency and Liver-depression in Children with Abdominal Pain
RUAN Yanjun1， Instructor： HU Xiaoying2
1. Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 2. The First Affiliated Hospital to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China
Abstract： Chronic abdominal pain in children is a common disease in pediatrics. Modern medical treatment is mainly based on symptomatic support therapy， and there is no unified and effective treatment scheme. TCM has its characteristics and advantages in the treatment of chronic abdominal pain in children. Ancient and modern physicians treat abdominal pain by regulating the spleen and stomach， warming the cold， regulating qi and promoting blood circulation， eliminating accumulation， as well as clearing heat and removing blood stasis as the method of treatment. In this article， the etiology and pathogenesis， clinical manifestations， medication characteristics， therapeutic thinking and case analysis of abdominal pain of yin-deficiency and liver-depression type were introduced， and the important role of psychological dredging in the treatment of pediatric abdominal pain was analyzed， to provide a new idea for clinical treatment of abdominal pain in children.
Keywords： children with abdominal pain; yin-deficiency and liver-depression; regulate the function of the liver and stomach; relieve depression and nourish yin
慢性腹痛在學龄及学龄前儿童中发病率较高，具有反复发作或迁延难愈、症状突出、体征模糊等特点。目前现代医学以对症支持疗法为主，尚无统一有效治疗方案。中医治疗小儿慢性腹痛具有独特优势。有学者将小儿腹痛归纳为寒、热、虚、实四大类，并细分为腹部中寒、脾胃虚寒、乳食积滞、肝郁气滞、胃肠热结、湿热中阻、蛔虫内扰、瘀血内阻等证型[1]。疾病早期多以实证为主，若素体虚弱或久病导致脏腑虚损者可呈现虚实夹杂、虚多实少等。兹就小儿腹痛阴虚肝郁证的辨治探讨如下。
1 病因病机
元代著名儿科医家曾世荣认为，小儿腹痛病因或
通讯作者：胡小英，E-mail：huxy67@163.com
为先天体弱虚羸，或时感寒湿、六淫侵袭，或因饮食不节、乳哺不当，致小儿脾胃受损而发为腹痛，因此治疗时注重调理脾胃，用药多温补，调理脾胃多用参苓白术散、匀气散、醒脾散。贾六金主任医师着重从腹痛的部位、性质、轻重着手，寒积腹痛者用藿香和中汤治疗，食积腹痛者用香砂平胃散加减，虫积腹痛则在调理脾胃的基础上加用驱虫药，肝脾不和者可选逍遥散、枳实芍药散、柴胡疏肝散等[2]。董幼祺教授将小儿腹痛分为积滞腹痛、虫积痛、虚寒痛、气滞痛、湿热（食）壅积痛、络瘀痛六型加以辨治，并强调腹痛诸症不外乎“不通则痛”，气滞则血瘀，故理气之法贯穿始终，使脏腑气机畅达，经脉气血和顺，最终达到祛除疼痛效果[3]。李国荣[4]认为，小儿腹痛主要病机是气机郁滞，兼夹热郁血滞，其病位在脾胃，而与肝肺关系密切。胃之受纳与脾之运化，依赖于肝气疏泄，肺气治节，才能“水精四布，五经并行”。临床上常以理气解郁、清热活血、和胃畅中、疏肝润肺为法，以香苏散、丹参饮、百合汤化裁，拟新订香苏饮治疗。刘惠等[5]认为，本病的病位在肝，病机为肝郁气滞、化火生瘀，故治当疏肝理气为主，佐以清热化瘀，采用自拟元胡失笑散治疗。 综上所述，本病临床多以调理脾胃、温中散寒、理气活血、消积导滞、疏肝理气、和胃畅中、清热化瘀等法进行治疗。
1.1 阴虚肝郁证的形成
“阳常有余、阴易不足”的生理特点是小儿易出现阴虚肝郁的内因。从体质禀赋而言，小儿为“纯阳之体”，生机蓬勃，发育迅速，而水谷精微物质供给相对不足，故常表现为“阳常有余、阴易不足”的状态。朱丹溪《格致余论·慈幼论》云：“小儿十六岁以前，禀纯阳气，为热多也。”万全《育婴秘诀·鞠养以慎其疾》有“小儿纯阳之气，嫌于无阴”。肝为阳脏，体阴用阳，主藏血，若阴液不足，则提供给肝脏的水谷精微少，肝阴血生化不足，肝脏功能相对偏亢而郁滞。
喂养不当是造成小儿胃阴亏虚的重要因素。《素问·痹论篇》有“饮食自倍，肠胃乃伤”，《幼幼集成》“故小儿强者，脾胃素实。并其能食，父母纵之以致太过，停留不化，此食伤脾胃，真伤食也”。现代社会生活日益富足，小儿饮食物质需求得到极大满足，各种零食应有尽有，但其心智尚未成熟，饮食不知节制，恣食肥甘厚味及煎炸香燥之品，致脾胃郁热伤阴。又抑或家长过度关注小儿喂养，过早过快添加辅食，一味满足小儿的饮食要求，失于节度，致脾胃功能障碍，出现脾失健运、胃阴不足等。
情志致病为小儿阴虚肝郁的成因之一。随着生活节奏加快，社会教育水平的提高，人们对各种早教、课外学习班的热衷，现今学习任务也越来越重，压力增大，致小儿情绪紧张、焦虑;另一方面，家长望子成龙，对孩子要求过高，缺乏沟通，使孩子难堪重压。诸多因素导致肝气抑郁不畅而为病，五志过极化火，又可内耗胃阴。
1.2 小儿腹痛阴虚肝郁证的病机
关于小儿具有肝常有余的生理特点，万全《育婴家秘》有“谓如草木之芽，受气初生，其气方盛”。肝主疏泄，其生理特性主升主动，喜条达而恶抑郁，故称之为“刚脏”。《素问·阴阳应象大论篇》“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……”说明肝脏有风木特性，故称“风木之脏”。胃为阳明燥土，主腐熟，主降浊，“两阳合明谓之阳明”，说明阳明处于两阳之间，阳气最盛。但胃阳虽盛而不致亢奋，则全赖胃阴制约，使胃气得以下行为顺。胃阴充足，则其受纳、腐熟及降浊功能发挥正常，即吴达《医学求是》所谓“胃润则降”。在正常生理状态下，中焦胃液滋养灌溉，使肝气舒发畅顺;肝气疏通又可畅达周身气机，促进精血、津液的流行输布，以及脾胃之气的升降有序、情志的舒畅等。《素问·宝命全形论篇》“土得木而达”，强调了肝木对胃土的疏通、畅达作用。总之，肝木和胃土在生理上有相辅相成、协同作用的特点。
病理上，肝气与胃阴亦相互影响。一方面胃阴虚可致肝郁，叶天士云：“胃汁竭，肝风动”，又“土气衰弱，木风愈动。”可见，肝胃两气相通，胃阴亏虚，不能“散精于肝”，则肝气失于涵养而升发太过，肝气亢奋，肝火旺盛，气火有余，壅塞经脉，则肝郁不舒;又或津血同源，胃阴不足，则精血生化乏源，血虚致郁。另一方面，肝郁也可损伤胃阴，木郁疏泄失常，克土太过，可致胃阴受损，即《素问·五运行大论篇》所谓“气有余，则制己所胜而侮所不胜;其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”;又或肝郁化火，灼伤阴液，导致胃阴亏虚。
就腹痛疾病而言，肝气郁滞，肝失条达，疏泄功能受到影响，气机运行失常，不通则痛，或肝气横逆犯胃，可出现胃脘部、腹部疼痛不适，常表现为胀痛或窜痛。胃阴亏虚，阴液不足，胃肠失于濡养，不荣则痛，可出现胃脘灼热疼痛。胃受纳腐熟功能失常，胃气通降不利，则干呕或呃逆，食欲不振或饥不欲食;阴液不足，不能上润咽喉则口燥咽干，不能下滋肠腑则大便干结。肝气郁滞与胃阴亏虚两种病理状态可以相互影响，长此以往形成恶性循环，导致腹痛迁延难愈。
1.3 小儿腹痛阴虚肝郁证临床表现
阴虚肝郁证腹痛患儿临床可表现为情绪不稳定，抑郁焦虑或易怒易怨，口燥咽干，脘腹疼痛，干呕或呃逆，食欲不振或饥不欲食，大便不调，舌红少津等;此外，压力过大、情绪焦虑的患儿还可出现吸吮手指、抠指甲或夜寐磨牙等寻求自慰的表现。
2 治疗思路
辨证既为阴虚肝郁，则治应调肝和胃、散郁养阴为要。临床上，胡师采用肝胃同治法治疗腹痛阴虚肝郁证，常以半夏泻心汤为主方，加柴胡、防风等风药解散郁结，枳壳调畅气机，麦芽疏理肝气，石斛、麦冬等益胃养阴;对情志不舒者可配合心理疏导。
2.1 肝调则郁解，胃和则阴复
半夏瀉心汤出自《伤寒论》，能改善腹痛、腹胀等胃肠道症状。其方辛开苦降、寒热平调、健脾和胃、调和气机，能柔肝和胃以复肝胃功能，肝疏泄正常，推动气机畅通运行，则气郁可解;“胃宜降则和”，胃和顺降浊，受纳腐熟水谷，则阴津生化有源。方中半夏、干姜辛散开结;人参、甘草、大枣配伍补气生津，黄连、黄芩苦降以泄其浊阴;而半夏、黄连、黄芩配伍又可祛除湿邪，使水液代谢正常，津液生成无碍。
2.2 养阴先养胃
叶天士有“救阴必扶胃汁”，且“胃者水谷之海也”，养胃则可促进阴精生化之源，故养阴宜养胃。饮食水谷须经胃的腐熟作用才能转变成各种精微营养物质，即《素问·经脉别论篇》所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。临床上常用以益胃阴的药物有沙参、麦冬、石斛、白扁豆、芦根等。若胃阴亏虚严重，则宜加用人参、玉竹、天花粉等益胃生津[6]。
2.3 风药散郁
张元素《医学启源》谓“药有气味厚薄，升降浮沉补泻主治之法，各各不同”，认为风药善入肝经，能助肝气之运行，可补肝散肝。李东垣则将防风、羌活、柴胡、葛根、白芷、川芎等药归类为“风升生”，运用风药条达和升发肝气，恢复整个机体的气机运转，以治疗脾胃内伤杂病[7]。风药气味轻薄，具轻灵透散之性，可散可升，可内可外，顺应肝木条达升发之性，通行肝络，开郁散结，能疏通脉道，使津液通达。 2.4 疏肝用麦芽
小儿脏腑娇嫩，形气未充，即使肝脏功能处于相对亢盛状态，但本质上依然是柔弱而不耐攻伐的，且“肝常有余”本是小儿肝之正常生理特点，切不可攻伐太过，也不宜久用、过用疏肝理气[8]。因此，临证可以麦芽疏肝，麦芽疏肝解郁且不损伤脏腑，治肝郁不舒所致脘腹疼痛收效良好。清代陈修园《神农本草经读》述及谷芽时曰：“凡物逢春萌芽而渐生长，今取干谷透发其芽，更能达木气以制化脾土，故能消导米谷积滞……人但知其消谷，不知其疏肝，是犹称骥以力也。”张锡纯《医学衷中参西录》认为：“大麦芽，能入脾胃，消化一切饮食积聚……虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”
2.5 注重心理疏导
近年来，“脑-肠轴”理论越来越受到关注，有研究表明精神心理因素能影响机体免疫功能，从而引起功能性胃肠病的患者内脏感觉异常，导致腹痛、腹胀等功能性胃肠病[9]。中医理论认为，七情可以影响全身气机及各脏腑功能，《素问·举痛论篇》有“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，思则气结”，《三因极一病证方论·五脏传变病脉》“因思则意舍不宁，土气凝结，肝木乘之，脉必弦弱”。可见，忧思抑郁可损伤肝木、胃土。临床上，阴虚肝郁证的腹痛患者往往伴焦虑、抑郁，故对这类患儿应同时注重加强心理疏导，建议患儿多参加适龄活动，以减少家长和患儿对腹痛的过度关注;鼓励家长与患儿交流，营造轻松愉快的家庭氛围;对可能存在导致患儿紧张焦虑的事件应尽量去除。对情绪过度紧张焦虑的家长，应帮助其认识到自己行为对孩子的影响，改变其惯用思维和情感表达方式，从而改变孩子的情绪表达方式，以提高治疗效果。
3 典型病例
患儿，男，9岁，2016年12月12日初诊。患儿反复腹痛半年，以上腹部及脐周为主、持续半小时到数小时不等，发作时间无规律，食少则腹胀、腹痛，晨起干呕，时常情绪低落，胃纳欠佳，大便干结，舌尖红，少苔，脉微弦。查：心肺未见明显异常，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未触及包块。其母亦因此而愁容满面，叹息抱怨。中医诊断：腹痛（阴虚肝郁证）。治法：调肝和胃、散郁养阴。方药：黄芩10 g，法半夏15 g，干姜8 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，蒲公英10 g，延胡索10 g，麦冬10 g，太子参15 g，石斛20 g，防风10 g，麦芽30 g，灯芯草10 g。每日1剂，水煎至200 mL，分次温服。另开导患儿母亲不必紧张，多与患儿沟通，并陪患儿参与户外运动等。服药5剂后，患儿诸症减轻，腹痛发作次数减少，仍间有腹痛，偶伴胸闷，夜间盗汗，大便干结，舌红，苔薄白。守方去灯芯草、黄芩、干姜，加浮小麦30 g、五味子3 g，续服5剂善后。随访3个月，未诉腹痛不适，患儿性格渐渐开朗。
按：本案患儿平素情绪抑郁不舒，肝气郁滞，气机不畅，致反复腹部疼痛;肝失疏泄，木郁乘土，胃纳失常，则食少腹胀、胃纳欠佳;胃气通降不利，故见干呕;阴液不足，不能下滋肠腑，则大便干结;舌红、少苔是胃阴亏虚之象。故治当以调肝和胃、散郁养阴为首务，以半夏泻心汤合四逆散加减。方中黄芩、法半夏、干姜、太子参辛开苦降，寒热平调，能调肝和胃，使升降复常，则痞满可除，呕逆自愈;柴胡、枳壳一升一降，运转枢机，通则不痛，故腹痛自消，配合白芍和中缓急而止痛;因患儿腹痛日久，气机郁结较重，故以防风、蒲公英、柴胡“风药散郁”，使郁结之肝气外达，且《本草新编》谓蒲公英能“散滞气”;麦芽疏肝解郁;延胡索行气活血止痛;石斛能养胃阴、生津液、止烦呕;麦冬归心、肺、胃经，养阴生津，与石斛相配，益胃养阴，“胃阴复而气降得食”，又能制约诸药燥性。全方调肝和胃、散郁养阴，切合病机。复诊时，患儿诸症好转而见胸闷、盗汗，故守方加浮小麦益气除热止汗，五味子补肾宁心、敛汗生津。
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（收稿日期：2018-05-30）
（修回日期：2019-03-20;编辑：梅智胜）
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