从“治痿独取阳明”辨治慢性阻塞性肺疾病骨骼肌功能障碍
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作者:彭磊 夏卫明 陈红英 沙建飞
摘要：骨骼肌功能障碍是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的重要并发症之一，严重影响疾病进展及患者生活质量。本文通过对古今文献阅读分析，以“治痿独取阳明”为切入点，探讨COPD骨骼肌功能障碍中医辨证论治要点，强调以健运脾胃为中心从“痿”辨治COPD骨骼肌功能障碍有重要的临床指导意义。
关键词：慢性阻塞性肺疾病;骨骼肌功能障碍;健运脾胃;中医疗法
中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）10-0113-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.025 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： Skeletal muscle dysfunction is one of the important complications of chronic obstructive pulmonary diseases （COPD）， which seriously affects the progress of the disease and life quality. Through reading ancient and modern literature， this article discussed “treating flaccidity from Yangming” as the starting point for the treatment of the disease， and stressed that the focus of TCM syndrome differentiation and treatment for COPD complicated with skeletal muscle dysfunction from “flaccidity” should be strengthening spleen and stomach， which has important clinical significance for the treatment of this disease.
Keywords： chronic obstructive pulmonary diseases; skeletal muscle disfunction; strengthening spleen and stomach; TCM therapy
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）的临床表现不仅在肺部，还有许多肺外表现，如心血管疾病、骨质疏松症、焦虑和抑郁、感染、骨骼肌功能障碍等，而骨骼肌功能障碍（skeletal muscle dysfunction，SMD）其实在COPD早期就已经发生，但迄今未受到临床重视，目前已确认SMD为COPD最主要的肺外效应之一。研究表明，SMD是加速COPD病情進展不可忽视的因素，更是促使患者减少日常运动的直接原因[1];即使通过骨骼肌训练及加强营养支持，仍有25%～33%COPD患者活动能力的改善未达到预期水平[2]。因此，寻求可以治疗SMD的方法对改善COPD患者的生活质量及延缓病情进展有重要意义。COPD的SMD属中医学“痿证”范畴，其病机复杂，临证常见以本虚标实、虚实夹杂为主，现代医学尚无有效治疗方法，而中医治疗在改善患者临床症状、提高生活质量、延缓病情进展方面疗效确切。“治痿独取阳明”是中医治疗痿证的重要法则，笔者据此对COPD的SMD辨治探讨如下。
1 关于“治痿独取阳明”
1.1 治痿为何取阳明
“治痿独取阳明”语出《素问·痿论篇》。为何取阳明呢？《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢……合折则气无所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明。”经文本义是将取阳明经作为针灸治疗的法则，后世医家将其发展为一种内科治疗原则，且以健运脾胃为其宗旨。又《素问·痿论篇》“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”阐述了阳明与肌肉之间的关系：其一为滋养肌肉筋骨，阳明为“五脏六腑之海”，可使宗筋濡润;其二维持骨骼关节功能正常。朱丹溪《局方发挥》明确指出“脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作”。国医大师邓铁涛教授认为，痿证以脾胃虚损为本、为主要矛盾，大气下陷，继而波及他脏[3]。因心肺胸中大气下陷，则出现呼吸困难、喘脱之危象，脾虚及肾，则全身躯干无力，天柱倒塌。
1.2 何谓独取
历代医家有两派观点：一派认为“独取”即为“只取”，意为只取“阳明”，如张志聪《黄帝内经素问集注·痿论》“诸痿独取于阳明”，陈士铎《内经素问尚论》“痿证……自宜专治阳明胃火”;另一派则认为“独取”只是提示治阳明在治疗痿证中的重要地位，而不能囿于只取阳明。笔者从《灵枢·根结》回看“故痿疾者，取之阳明”，亦并未言明除阳明经外不取他经穴位。《素问·痿论篇》还有“五脏使人痿”论述，指出“五脏有热生五痿”，虽然脾胃为气血生化之源，可濡养五脏六腑，但临证绝不能拘泥于此。闫雪娇等[4]研究表明，不同脏腑虚损COPD稳定期患者骨骼肌含量及SMD发生均有不同，其中肺脾气虚患者发生SMD为52.27%，肺肾气虚组为36.37%，肺气虚组为11.36%，提示不同脏腑在SMD进展过程有不同影响。因此，临床应遵循辨证论治思想，仔细辨清痿证所在脏腑，以“治阳明经为主，治他经为辅”进行治疗。
2 辨证治疗 中医强调“治未病”。在疾病早期或未发病时进行干预是最理想的状态，但本病发生常不易引起临床医师及患者重视，至重视时病情又多已进展，但医者仍应采取积极措施，以防止病情进一步恶化，中医辨证治疗重点在于健运脾胃，同时也要兼顾其他脏腑气血虚实。
2.1 肺脾亏虚，肌肉失养——补脾益肺、健运升清
除《素问·痿论篇》对痿证强调“取阳明”外，朱丹溪《局方发挥》“脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作”阐述了脾胃虚损在痿证发生中的重要地位。COPD患者大多病程绵长，损耗肺气，肺金久虚，子病及母，累及脾土，脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，又“在体合肌肉”，肺病及脾，发为痿证。临床表现为肢体痿软，形体消瘦，乏力气短，食少便溏。治以甘温健脾，培土生金，可选参苓白术散、补中益气汤等为主方加减。
邓铁涛教授以补中益气汤为基础方，强调甘温益气、升阳举陷治疗痿证需重用黄芪、党参、白术、柴胡、升麻、当归、五爪龙等，黄芪常用量为60～120 g[5]。谢民栋等[6]临床研究表明，健脾益肺方可改善呼吸肌疲劳状态，提高患者的活动能力。毛峪泉[7]则发现，COPD大鼠的骨骼肌萎缩与烟雾激活大鼠自噬蛋白上调有关，而健脾益肺方能改善COPD大鼠骨骼肌萎縮，其作用机理是通过抑制Lc3B表达、下调AMPK/ULK信号通路而实现。
2.2 肺热津伤，四肢痿弱——燥脾化痰、清利湿热
《素问·痿论篇》有“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，《景岳全书》“五脏之证又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证”，提示“肺热叶焦”乃痿证发生的重要病机。肺系慢性疾病迁延难愈，以致痰浊潴留，外邪六淫反复侵袭，或郁遏生热，或痰热内停，以致“肺热叶焦”，或阴虚生热，或湿热相蒸，浸淫筋脉，筋脉失养，四肢痿弱。临床常见四肢痿软，形体肥胖，肢体困重，气滞胸闷，胸痞脘满，或见发热及足胫热气上腾，脚气湿重足肿等。治疗当以燥脾化痰、清利湿热、通利筋脉为法，方可选用加味二妙散、四妙散、藿朴夏苓汤等。
周仲英教授[8]提出对本证可用四妙散和防己黄芪汤加减，起到清热化湿祛风而不耗气伤阴功效。现代研究表明，SMD的发生与炎症反应及氧化反应关系密切，COPD患者肿瘤坏死因子（TNF）-α及白细胞介素-6、8等系统性炎症因子均不同程度参与SMD发生及进展;且COPD患者股四头肌与健康人群比较被氧化的蛋白质和脂质过氧化物显著升高[9]。临床药理试验显示，苍术、白术等燥湿化痰类中药所含有的苍术酮、白术内酯Ⅲ等化学物质具有抑制炎症反应、抗氧化效应功效[10]。
2.3 耗损脾肾，筋脉失养——同治脾肝肾、濡养筋脉
叶天士对痿证尤其重视脏腑辨证，特别强调肝肾的作用，指出：“肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。”肺胀发病在肺，继则累及脾、肝、肾，日久耗损阴精，肾气失纳则气喘不足息，肝肾阴精亏虚，则筋脉失于灌溉濡养。临床以下肢痿软，乏力气短，腰脊酸软，不耐久立，或伴目眩发落，步履困难，胫骨肉脱为主要表现，治当健脾胃益肝肾、滋阴清热，方可选虎潜丸加减。
陈虹[11]临床观察发现，使用健脾益髓膏（组方以河车大造丸加减）可显著改善患者肌力状况，治疗8周有效率高达86.67%，对于骨骼肌和呼吸机改善尤为明显。正如王健教授强调治疗痿证应脾肾同治，不但扶助后天之本脾，还要温先天之本肾[12]。周仲瑛教授重视肝肾同治，提出痿证发病的关键在于肝肾亏虚致久病脉络瘀阻，认为肝肾阴虚，血行乏力，因滞生瘀，瘀血阻络，导致阳气失于条畅，阴津不得布散，肌肉失养，筋脉痿弱[13]。其临证常用柴胡、川芎、枳壳、陈皮、香附之类疏肝解郁之品联合南沙参、北沙参、天冬、麦冬、玉竹、熟地黄、黄精等滋养肝肾之品，重者伍虫类药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等可增强疗效;对于使用马钱子，其关键点在于掌握正确炮制方法和剂量，可将其制成复方马钱子胶囊，从小剂量逐步加量，以防止中毒，并可提高疗效[14]。
2.4 气虚血瘀，筋脉弛缓——益气养营、活血化瘀
“气为血之帅，气行则血行”，久病则肺脾亏虚，大气虚损，气不周流则血瘀经络，阳气不得畅达，阴精难以输布，致气血失和，筋脉弛缓致痿证。临床常以胸膺满闷，四肢萎弱，肌肤甲错，麻木不仁，有时伴有肌肉活动时隐痛，舌体痿软，舌质紫黯、有瘀斑瘀点等为主要表现，方选补阳还五汤、圣愈汤等加减。
笔者治疗COPD稳定期患者发现，健脾益气活血法（药用黄芪、党参、三七、地龙等）不但能改善患者的营养状况，降低C反应蛋白、TNF-α水平，患者6 min步行距离也有显著提高，提示益气活血法能提高患者活动能力[15]。国医大师朱良春[16]善用虫类药物治疗痿证，强调在补益气血、温养肝肾基础上加祛风通络之品，才能起到强壮起废作用，而蕲蛇即为首选，如用乌梢蛇代用则用量加倍，辅以按摩疗效更佳。但用虫类药应注意辨证，严格掌握剂量，使邪去而不伤正，应警惕部分患者可能存在异质蛋白过敏，可暂停用药，或加用地肤子、白鲜皮各30 g以防过敏。
COPD的SMD病机不外虚实两端，或气虚，或阴虚，或湿热，或瘀血，总体属本虚标实，其枢机所在均与脾胃关系密切，治疗当以“治痿独取阳明”为其首要切入点，或补、或清、或通为其治疗大法。
3 结语
“内伤脾胃，百病由生”，脾旺则不受邪，因此以痿证论治COPD的SMD，可将“治痿独取阳明”作为辨证论治的一项基本法则，但也应注意其他气血脏腑功能变化，要以健运脾胃为中心，同时兼顾肝肾亏虚、湿热、血瘀。总之，治疗COPD的SMD以“取阳明”为切入点，重视以脾胃为基础的脏腑辨证、虚实辨证、气血辨证，法随证立，则对临床有确切的指导意义。
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（收稿日期：2018-05-28）
（修回日期：2019-02-18;编辑：梅智胜）
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