带蒂胸大肌肌皮瓣在大型口腔颌面部缺损修复中的应用

来源:用户上传      作者: 杨　毅

　　【摘要】 目的：探讨带蒂胸大肌肌皮瓣在口腔颌面部恶性肿瘤术后大型组织缺损的修复方法及治疗效果。方法：11例应用带蒂胸大肌肌皮瓣一期修复口腔颌面部大型组织缺损，其中舌癌5例，牙龈癌2 例，口底癌2例，颊部肉瘤1例，口咽癌1 例,肌皮瓣面积为5cm×6cm ～8cm×9cm。结果：10例胸大肌皮瓣全部成活，1例部分皮瓣坏死，11例均获得满意的外观，10例功能良好。结论：带蒂胸大肌肌皮瓣能满足口腔颌面部大面积缺损的修复，而且安全、可靠、成活率高。
　　【关键词】 胸大肌肌皮瓣 口腔颌面部 重建外科手术
　　
　　口腔颌面部T3～T4期恶性肿瘤切除后存在大范围的组织缺损，破坏了面容，严重影响着咀嚼、吞咽功能。自1979 年Ariyan首次报道应用胸大肌肌皮瓣同期修复头颈部肿瘤术后的组织缺损以来，胸大肌肌皮瓣已成为口腔颌面部组织缺损修复的重要方式之一[1]。我院于1987年来，已成功的应用胸大肌肌皮瓣一期修复口腔颌面部术后组织缺损80余例，取得满意的临床效果。现将2004年1月~2006年12月间11例病例总结介绍如下。
　　
　　1 材料与方法
　　
　　1.1一般资料
　　11例中男8例,女3例，年龄 34～ 67岁。病变类型：舌癌5例，牙龈癌2 例，口底癌2例，颊部肉瘤1例，口咽癌1例，病变属T3～T4期。11例均行联合根治术＋胸大肌肌皮瓣转移修复术＋预防性气管切开术，颌后区、胸部创口分别防治负压引流。术后予鼻饲管饲食、改善微循环、抗生素预防感染等治疗。临床资料详见表1。
　　
　　1.2皮瓣设计和制作
　　口腔颌面部病变组织切除后，根据缺损部位及大小设计皮瓣；根据缺损下缘到锁骨的距离决定蒂的长度。11例均为单皮岛状皮瓣，以胸肩峰动静脉为肌蒂，肌皮瓣面积为5cm×6cm ～8cm×9cm，肌蒂长12cm～14cm。肌皮瓣从锁骨表面引入颈部至缺损区。胸前壁创口潜行剥离后直接拉拢缝合。
　　
　　2 结果
　　
　　11例皮瓣形态获得满意的外观,术后萎缩,已不显臃肿。10例完全成活；1例术后肌皮瓣远端部分坏死，经局部清创、碘仿纱条填塞创面，3周后二期愈合；完全成活率高（91％）。10例语言和进食无明显障碍；1例吞咽功能明显障碍。术后随访3例肿瘤复发。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1胸大肌肌皮瓣的优点以及适应症
　　T3～T4期口腔颌面部恶性肿瘤,施行联合根治术后造成的广泛组织缺损,临床常用游离前臂皮瓣、带蒂胸大肌肌皮瓣等修复。带蒂胸大肌肌皮瓣是典型的轴型皮瓣，具有（1）肌蒂血管解剖位置恒定，血运好，易于成活；（2）皮瓣组织量大，宽度可达10～20cm，长度可达20cm[2]，易于填塞凹陷性缺损；（3）可形成较长的蒂转移；（4）基蒂覆盖颈部大血管，减少颈清扫术后的颈部畸形；（5）胸前壁供区隐蔽，可直接关闭创面，对胸部功能无明显影响；（6）制备简单，术中无需变换体位，无需血管吻合等优点。胸大肌肌皮瓣因其独特的优点，仍是修复口腔颌面部较大组织缺损的重要手术方式。本组11例为T3～T4期恶性肿瘤，术中行胸大肌肌皮瓣一期修复舌、口底、颊部等大型组织缺损。术后11例缺损区以及颈部外形、胸部外形恢复良好，胸部功能无影响；10例口腔功能良好。
　　3.2胸大肌肌皮瓣血运特点
　　胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损时，皮瓣常低于第四肋，因此需要较长的蒂部。蒂部的主要供血为胸肩峰动脉，少数为胸外侧动脉。胸肩峰动脉到达乳头内侧1～2cm处终止，即约第四肋的位置。第四肋以下的胸大肌以及表面皮肤，已无胸肩峰动脉来源的直接血供，其血供主要来自4、5、6肋间动脉的穿支。肋间穿支所构成的血管网以皮下组织最为丰富，其次为肌内层[3]。因此皮瓣远端的成活与肋间动脉穿支以及相互吻合形成的血管网的完整性直接相关。术中切勿牵拉揉搓皮岛，应边切开边缝合皮肤及肌层，作暂时固定,防止皮肤与深层组织发生相对移位,以保护穿通支不受损伤。本组一例病例由于术中揉搓胸大肌肌皮瓣，破坏了肋间动脉穿支以及相互吻合形成的血管网的完整性，造成皮瓣远端部分坏死，而蒂部成活。
　　3.3胸大肌肌皮瓣的缺陷
　　（1）胸大肌肌皮瓣皮下脂肪肥厚。由于早期皮瓣较厚，肉眼很难发现肿瘤的早期复发，CT检查是发现癌症早期复发的有效手段[4]。
　　（2）胸大肌肌皮瓣修复的口咽部缺损时，皮瓣不含感觉神经。而咽部缺损的重建时，为防止误吸，恢复感觉功能相当重要。因此胸大肌皮瓣在口咽部应用有一定局限性[5]。本组1例口咽癌患者术后存在明显的吞咽功能障碍。
　　（3）女性患者容易造成乳头的移位、破坏乳房的结构。刘云生等[3]提出采用胸侧切口、不带皮肤的胸大肌筋膜瓣修复口腔颌面部的缺损，有效地保存了乳房的形态和功能，并使疤痕位于相对隐蔽的位置。
　　（4）胸大肌肌皮瓣修复舌缺损时，肌皮瓣的味觉恢复和随意运动等精细功能方面仍存在明显不足。如何使转移的胸大肌肌皮瓣得到可靠的神经支配，获得更全面的功能恢复，尚需要进一步研究改进。这是今后的主攻方向[6 ]。
　　3.4胸大肌肌皮瓣转移修复缺损常见并发症
　　胸大肌肌皮瓣转移修复缺损常见并发症有：创口感染，皮瓣裂开，皮瓣坏死等。皮瓣坏死为其最严重的并发症。文献报道其部分坏死及全部坏死率为2 %～33 % [7]。本组病例部分坏死率为9％，符合文献报道。
　　避免肌皮瓣坏死，我们认为应注意：（1）避免损伤胸肩峰动静脉；（2）保证肋间动脉穿支以及相互吻合形成的血管网的完整性；（3）肌皮瓣设计时应考虑到组织的收缩性，转瓣时避免过度扭曲和张力；（4）肌皮瓣避免受压，尤其蒂部；（5）术中应对术野及肌皮瓣彻底止血,以防术后血压升高或者应用扩血管药后创口出血形成血肿,压迫血管导致皮瓣血供及回流差。
　　综上所述,应用带蒂胸大肌肌皮瓣一期修复口腔颌面部大型组织缺损,不仅使肿瘤原发灶扩大切除范围有了保障,而且恢复了缺损部位的外形和功能, 提高了生存质量。虽然近年来显微外科技术的发展迅速，游离皮瓣已成为口腔颌面部缺损的重要手术方式之一。但笔者认为游离前臂皮瓣由于取材组织量有限，修复广泛缺损组织时不能完全填塞死腔，带蒂胸大肌肌皮瓣在其可提供的组织量以及可靠性、易用性上，仍有其无法被取代性。
　　
　　参考文献
　　[1] Jose′ Guilherme Vartanian MD, Andre Lopes Carvalho MD，et al. Pectora -lis major and other myofascial /myocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction:reconstruction:experience with 437 cases at asingle institution [J]. Head Neck Surg, 2004,12:1018-1023
　　[2] 陈立、梁传余.胸大肌折叠皮瓣在头颈肿瘤术中的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（3）：132-133
　　[3] 刘云生、王智强、彭化海，等.胸外侧切口锁骨下通道胸大肌肌膜瓣在口腔修复中的应用.中国口腔颌面外科杂志，2004，2(3)：207-211
　　[4] 许在叶、竺涵光.带蒂胸大肌在皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用.医学理论与实践，2003，16（9）：1017－1018
　　[5] Toru Chikui DDS,Kenji Yuasa DDS, PhD, et al. Tumor recurrence criteria for postoperative contrasten- hanced computed tomography after surgical treatment of oral cancer and flap repair.Oral and Maxillofacial Radiology, 2000, 90(3):369-375
　　[6] 孙坚,孙弘. 显微外科舌再造的临床评价.中华显微外科杂,1999，22 :158－159
　　[7] 郑有华、廖贵清、张志光，等.胸大肌肌皮瓣在头颈部组织缺损修复中的应用.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(1)：27－29

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