公立医院绩效工资改革问题探析
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[摘要]公立医院绩效工资改革成败关系新医改政策的成败，它影响着公立医院能否真正建立起体现医务人员知识价值和职业特点的薪酬分配制度，影响着医院能否真正回归公益性以及有效解决老百姓看病贵和看病难的问题。公立医院绩效工资改革的难点在于要不要坚持医院公益性问题、医院经费来源问题、绩效工资总量核定办法问题、医务人员绩效指标体系如何建立问题，领导层与普通员工绩效工资的联系问题。
[关键词]公立医院；绩效工资；企业管理
[DOI]1013939/jcnkizgsc201917183
1公立医院绩效工资概述
11公立医院绩效工资的含义
公立医院绩效工资改革直接关系着新医改政策的成败。所谓绩效工资，就是根据劳动者劳动数量和劳动质量而向劳动者发放的工资。绩效工资必然紧紧和劳动者的效率和质量相关。绩效按性质分为经济绩效和社会绩效；按考核对象分组织绩效和个人绩效。发放公立医院绩效工资，既需要考核医院整体，又要考核科层组织，还要考核医务人员个人；同时，现行医院绩效既涉及社会绩效，如治病救人成就；又涉及经济绩效，如要求医院要尽力减少对医疗资金的浪费，提高医疗资源的利用效率。按现行对公立医院的考核要求，对医院绩效的考核，无论对组织和个人，都是要求考核社会绩效成分应大大超过经济绩效。公立医院绩效工资的导向，是促进医院公益性、福利性得到进一步发展。
12公立医院绩效工资改革的基本目标
根据国家四部委2017年1月份出台的对公立医院绩效工资改革指导文件的精神，新一轮的公立医院绩效工资改革要着力解决三个方面的问题。
首先，解决医务人员薪酬水平过低的问题。要求新的医务人员薪酬能体现其知识价值和职业特点。医务人员培训周期长，培训成本高，职业风险高，技术性强。如果没有较高收入弥补其较高成本将显著影响医务人員的从业积极性，对我国社会卫生事业发展将带来消极影响。
其次，解决公立医院从营利性回归公益性的问题。由于九十年代开始国家政策将公立医院推向市场，力图用企业改革模式促进医疗资源的高效化利用，同时解决劳动收入分配的大锅饭问题，但事实证明，由于公立医院对经济效益的过分关注，丧失了医疗事业本应有的仁爱精神，丧失了治病救人、救死扶伤的理念。造成群众反映的看病难、看病贵。因病致贫和因病返贫已经严重影响了我国2020年要全面实现小康目标的要求，医院的营利性不符合社会主义国家办医方向。
最后，解决医疗资源的浪费问题。目前，药品、高值卫生材料的滥用，医院治疗过程过度依赖大型医疗设备，造成我国卫生财政投入30%的损失。同时造成人体耐药性普遍上升，疾病谱更新速度明显加快，新型医药技术的开发赶不上疾病谱的变化。新的公立医院绩效工资的改革要要解决医疗资源的浪费问题。
2公立医院绩效工资改革的难点
改革开放以来，公立医院薪酬分配制度经过数轮改革，至今为止没有较为满意的方案，其难点主要在于以下五点。
21公立医院运营是坚持公益性还是坚持营利性的争议
从新中国成立之初一直到20世纪90年代，我国政府一直坚持医院的公益性和福利性办院方向，医院的建设和日常经费主要由政府来筹措。但那个年代，由于经济建设领域的市场化方向，大大提高了企业经济运营的质量和效率。卫生事业领域也尝试用市场化的做法，提高医疗资源利用效率，消除事业单位普遍存在的大锅饭养懒汉的现象。从1998年开始，中央政府下放事权，卫生事业的投入资金基本由地方政府解决。许多地方政府为了减轻财务困难，提倡公立医院企业化经营，大大减少了对医院的财政补助，每年医院得到的财政补助收入占医院经费来源的7%～8%，有的县级医疗机构只得到医院运营支出2%的财政补助。医务人员的工资、医疗房屋建设和设备的购进，医院日常运营费用的开销，都要由医院来解决。医院不得不进行走向自筹资金、自我发展的道路。改变将近20年的运营模式，不仅管理人员需要改变管理观念，医务人员也需要更换医疗理念。
22提高医务人员的薪酬的资金来源问题
本次公立医院绩效改革，政府试图大幅度提高医务人员的薪酬待遇。按照国家四部委2017年下达的公立医院绩效工资改革精神，医院对医务人员绩效考核不得和收入挂钩。那么，提高医务人员薪酬的资金从哪儿来？靠政府直接拨款，已经不符合市场化分配资源的大方向。由政府购买医疗服务，政府就要较大幅度提高医疗服务的价格。但据测算，由于前一阶段公立医院取消药品加成政策，实行按病种付费政策，降低大型医疗设备检查价格和化验价格，推行医院间检查结果互认等措施，实际上减少了医院的收入来源，而医疗服务价格的调整却远远没有到位。医院丧失的利益并没有通过政府采取措施得到弥补。提高医务人员的薪酬的资金来源因此至今为止尚未落实。
23绩效工资总量的确定问题
医院文件要求要彻底提高医务人员的薪酬水平，要是医务人员的工资水平不同于一般事业单位。有建议采用全院收支管理确定绩效工资总量标准的，有建议预算管理进行直接确定的，还有建议医疗服务收入提成的，还有综合测算的。如有的地方定确定绩效工资总额由三部分组成：即工作量绩效、收支结余绩效、成本节约绩效。文件也说明，鼓励医院将医务收入扣除各种提成基金后的大部分用作绩效工资。有些医院依旧采用全成本核算，用业务收入减去全部医院运营成本后确定绩效工资总额。各地做法都处于试点阶段，绩效工资总量确定的科学性，合理性正待验证。
24医务人员的劳动成果指标衡量问题
有单位从考察出发组织绩效对医务人员个人绩效也选用平衡记分卡办法，分别从财务、患者、内部业务流程、学习和发展角度，采用分层考核业绩，建立院科两级业绩考核办法，但是该绩效考核指标多，考核成果和绩效工资发放关联度复杂，医务人员不甚满意。也有人主张建立关键绩效指标衡量医务人员绩效，但同时涉及许多指标来修正。如病种疑难程度、诊疗效果。其中许多指标要有技术权威来认定。因此造成业绩评价周期较长，影响绩效工资发放速度，从而影响业绩评价的激励效果。 25绩效工资在不同类别人员的分配关系问题
公立医院绩效工资改革文件中主张逐步推行公立医院院长年薪制，院长的年薪不同于普通职工的年工资水平。有些城市干脆出台，院长的工资可以使普通职工平均水平的五倍。以此类推，中层领导干部的工资也要显著高于普通医务人员。对于中国现行公立医院职业管理人短缺情况下，卫生主管部门往往遴选过去机关科室主管人员而非非职业管理人充斥领导岗位，而医院的效益增长过多取决于技术而不是管理情况下，这种薪酬分配基调是否合适。
3推进公立医院绩效工资改革的建议
31坚持公益性原则
医疗事业的诞生本身就是在慈善精神基础上发展起来的。医疗业可以作为一项职业和产业来发展，但国家作为社会事业发展的主导者，当民间医疗行为远远不敷老百姓健康需求情况下，理应由国家来保护老百姓的利益。公立医院享受国家财政补助，就承担了国家的医疗救助义务。因此，公立医院要坚持公益性，坚持公立医院的医疗行为的救济性和慈善性，公立医院还应承担医疗科研和教学国家攻关义务，为提升中国国民的整体健康水平作出重要贡献。
32绩效工资的经费来源
绩效工资的预算有一部分要纳入预算拨款，另一部分来源于医院的合理收入。对医务人员要“养奖结合”，即在现在全民医保情况下，个人卫生费支出仅占卫生费用总投入的30%，所以，绩效工资的主要资金来源还是政府财政。过去乃至现在医院在会计上都搞全成本核算。医生的绩效工资主要和收支结余挂钩而不是和医疗工作量如门诊量，出院病人数，疾病诊治效果，技术等级挂钩。医疗收入要扣除大量固定资产折旧和管理费用后，才能得到医生个人收益。医院搞经济成本核算，是现行政府会计核算的必然要求，其主要目的是节省经济资源，促进节约，但扣除全成本的收支结余不是医生的绩效工资主要来源。
33绩效工资改革要提高过低的医务人员的薪酬
绩效工资的基础金额的确定，要由政府核定医务工作人员基础上，按高于一般事业单位的一定比例确定核定总额，以公立医院要实行员额制。政府对医院医务人员的配比要心中有数，至于医院招聘谁为工作人员，由医院自行确定，从而保持医院工作人员的流动性。基础绩效工资总量应实行动态管理，而对于院长绩效考核应将对医务人员薪酬提高作为一项主要指标之一进行考核。为了提高院长对公立医院管理的积极性，院长绩效工资可以高于普通员工平均水平。應将院长薪酬发放和职工共新增长绿结合起来考核发放，院长工资的发放数额应经主管部门审核。
34建立绩效工资管理系统
以系统统计各种指标代替手工统计，以适应考核工作的全面性和复杂性。不管是对医院整体绩效的考核还是对科层组织的考核，还是对医务人员个人绩效的考核，现在都采取多指标关注办法。平衡记分卡法将考核分财务、患者、医疗内部流程管理、学习和发展四个方面总共是几个大指标几个大指标，几十个小指标。关键绩效指标法也是一个关键指标同时要引入几个修正指标来修正。因此，要对公立医院绩效工资计算应该引入公立医院绩效工资管理系统。
参考文献：
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[2]王玉秀太原市公立医院绩效工资改革初探[J].经济师，2018（7）：250-251
[3]何玉芳公立医院绩效工资改革的重要性及其实践[J].环渤海经济瞭望，2018（3）：68，119
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