医责险与执医险的职业化辨析

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　　【摘要】医疗事故责任保险和执业医师责任保险的异同点在哪里？我国医责险发展的问题是什么？优化、完善的前提是什么？美国医责险、执医险的历史发展结构大致是什么？经历了哪些历程？形成了何种职能？对美国社会医疗保障体系的结构优化与发展产生了怎样的影响？美国的医责险、执医险发展体系，为我国的医疗保险结构优化和产业转型带来了怎样的启示？
　　【关键词】医疗事故责任保险 执业医师责任保险 美国医疗保险 发展史模型回溯
　　
　　我国的执业医师责任保险，不仅只处在起步阶段;不客气地说，就医疗事故责任保险（医责险）的推广进度而言，也并没有想象之中的那般乐观。究其原因，医疗机构保险意识不强，或说医疗机构产业化利益格局逼仄，虽为题中之义;但最根本的原因，仍然在于保险人自身对于医疗产业的认知不足。
　　说来也不奇怪，在医疗机构面前，保险人在脱离工作职能及相关角色之后，也只是普通的患者。我随机走访过很多保险营销员，甚至是省、市级保险机构负责医责险的高管。我只给他们一个名词解释题，即请解释药占比、耗占比、床位周转率、病房周转率、病案，并详细叙述手术记录和查房记录包含哪些内容。对此，到现在为止，没有一个做医责险的人能完全回答得上来。
　　在一个非公开的场合，我问一位号称做医疗保险战略分析的机构高管：你了解医疗产业化体系下的收入分配格局吗？实际上我想问他的是，你了解一个门诊医生为什么会给发热病人不首先用对症抗生素治本，而是首选翅鞘、蒲地蓝这些所谓“二线用药”吗？他给我的回答让我啼笑皆非。此人从国务院常务会关于医疗产业化体系的论述，一直谈到医疗保险产业的转型升级;说了一堆废话，就是没聊出半点医生最想听的内容。
　　那么我接着问他，你认为医生最需要怎样的医责险或执医险？他告诉我，医责险是服务于患者的;至于我说的执医险，这位专家告诉我他对此没有概念;准确的说，他不知道执医险是怎么回事。
　　就此，我在一个医责险微信群里调侃，说医责险的主要功能是服务于患者。本来一句调侃的话，下面的跟贴，却就着这个话题很认真的讨论开去……
　　其实在欧美国家，医疗事故责任险（Medical malpractice liability insurance）和执业医师责任保险（Medical practitioner liability insurance）既是两种截然不同的保险，又是一个保险职能的两种表述。说他们是两种截然不同的保险，即前者从本质上说，是雇主责任险种的衍生产品，偏重于机构事故的风险分担和机构潜在风险的系统预防;而后者则偏重于执业医师个体的执业责任承保，即执业责任人的过程风管和相关事故责任分担。
　　在如今美国绝大多数州的医疗机构评审体系里，是否投保医疗事故责任保险，是医疗机构营业资质审核、复审的必须合格项。若没有投保医责险，则该机构会被责令立即终止一切诊疗营业活动。美国的医疗事故责任保险，其最重要的职能，即对被保险医疗机构的医疗事故发生可能性和发生概率进行评价、评级，并逐项打分;同时针对可能发生医疗事故的风险点提出整改意见、建议整改措施，纳入出单前核保及在保期限内的动态标的审核评价范畴;若医疗机构在出单前未按照整改意见进行相应整改，则保险人可根据风险点相应提高保费承保或针对特殊项拒保（有些特殊项，保险人一旦拒保，则被保险人便无法从医政医管部门那里拿到营业资质证明）;若被保险人在保险人承保之后，因已列明整改清单上的问题产生保险事故，则保险人可根据事故责任比例减少赔偿比例甚至拒赔。因此，保险公司在医责险框架内，对医疗机构的评级、评价和承保范围，成为了实际意义上美国政府医政医管部门审核医疗机构执业能力和营业资质的重要参考标准。
　　在LA、CT、FL等州，从事医疗事故责任保险运营的保险机构，实质上承担着对医疗机构进行验收的事实职能。因为保险人需要就医责险进行核保，因此，医疗机构的设备、人员、财务状况、资金来源、药品储备、管理体系甚至抢救通道合理性设置、ICU、EICU、CCU应急机制建构……这些都是保险人对被保险人进行核保的必要考察项目。更具代表性的在于，FL、MO、NV等州的警察系统（美国51个州加上联邦警署，共有52套警察系统），还与医责险运营机构相配合，对麻醉制剂的应用进行有效监管，以防止麻醉剂的不当应用和外流。遗憾的是，NV由于众所周知的“Las Vegas原因”，这种对于麻醉制剂的监管措施在该州的实际应用层面往往会体现的非常尴尬。
　　NY的医疗事故責任保险则更多了几分“学究气”。首先是TIAA搞起了医疗机构执业医师执业能力审核，并把该项审核纳入了必要核保项;其后，看到TIAA因此而尝到甜头的AIG更是拉着杰信、沃亚（IMG的美国分部）申请了一个Foundation游说州议会，把TIAA这项“创意”直接纳入了NY的医管资质审核体系。在NY的医生叫苦不迭之时（因为他们的考试已经够多，再加上这个考试可能不堪重负），州医政部门直接出台政策，将医疗事故责任保险核保范围内的执业医师能力考核与执业医师年审制度直接“并轨”，并以医责险核保考核为侧重参照。就此，NY的医责险，在众多保险公司即州政府的联合努力下，构建起了严格意义上的医疗风管保障的职业化模型体系。
　　在上述基础上，纽约人寿（New York Life Insurance）将医疗事故责任险的执业医师能力考核部分独立出来，纳入了从业人员执业责任保险范畴，并开发出了执业医师责任保险（是否为纽约人寿最先开发出来，这个真不好说，因为AIG也几乎在同时推出了类似险种）。这项保险对执业医师的系统执业素养进行规范性考核评价，并根据这个评价体系，对执业医师进行评分、评级;同时，根据执业医师系统职业素养的评分、评级，结合执业医师的从业环境、身体状况（动态考核、动态管理、动态优化）、心理素养等多个方面，为执业医师全方位的提供定制化的执业医师责任风管保障系统。因此，在美国的很多地方，尤其是NY，我们经常会看到执业医师的介绍里，会有保险评分、评级项;根据这个评分、评级，我们可以对于给我们看病的执业医师的能力水准、是否见习（权责范围）、擅长领域、执业诚信度、身体状况、心理素养……等多个方面的综合表现有一个直观的判断。 　　执业医师责任保险在NY形成市场规模，并在州府支持下被充分融入医政系统之后;CA的LA更是激进的将执医险率先纳入医生在取得医师执照后受聘获得执业许可的前提项，并规定没有购买执医险的医师无法获得执业许可（医疗机构雇主责任含执医险除外）。在R.W.Reagan时期，这项规定被各州效法，甚至最终成为了美国执业医师审核体系的联邦法规。究其原因，执医险在很大程度上提高了执业医师的执业安全感，也保障了执业医师在医疗事故发生之后的风险抵抗能力;更重要者，对患者而言，执医险充分保障了患者在医疗技术体系面前的平等利权;对于医患矛盾的化解，执医险所起到的，是“力能扛鼎”的根本作用。
　　1992年，NY西区法院接到一名患者的提告，诉某医疗机构在对其诊疗过程中施治不当，致使其左膝关节以下失去知觉（Loss of consciousness below left knee joint）。然而蹊跷的是，这名患者的律師在法官向被诉医疗机构发出Subpoena之后，居然选择了法官裁决而非大陪审团裁判。由于NY西区法院向来是盛产八卦新闻的“圣地”，故当时几家金融小报对该案做了跟进报道。最终，被原告律师搞得一头雾水的法官，责令被告方的保险人到庭作证，对被告方的施治行为及事故成因、影响做出评估，同时提交《公估报告》。
　　在获悉原告律师的荒唐举动之后，被告医疗机构毫不示弱。他们请医责险的保险人会同具体诊疗医生的执医险保险人一起出庭作证;并在两个险种保险人的协调下，聘请医疗保险公估专业机构出了医责险、执医险两份《公估报告》呈交法庭。在开庭前夕，原告居然提出变更辖地，即将案件挪到在当时医疗保险制度并不如NY健全的其他州去审理。针对这种情况，NY西区法院负责该案的主审法官非常敏锐;在看出原告用意之后，直接做出终审裁决，驳回原告诉求结案;并专函训诫原告，且保留追究原告诬告及蔑视法庭责任的一切权责。
　　中国的医责险、执医险，首先要做的，是明白医生需要什么？其次是明白患者需要什么？更重要者，执医险、医责险更应当思考如何更好的通过自身存在巨大优势的“保险金融杠杆”，以充分化解医患矛盾的潜在风险。在此基础上，相关险种应充分借鉴国际先进经验、理念，以丰富、完善自身。如此，医责险、执医险才能更为医疗领域所接受;也才能让相关险种针对更为广阔的市场需求，发挥其自身更好的实用性。
　　“只有接地气，才能有灵气”，对我国的医责险和执医险发展而言，相关市场产业化模型建构的根本前提是“接地气”;只有明确市场需求、找准切入点、提高站位、把握市场导向，我们才能将医责险和执医险真正做出“灵气”。
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