公立医院业财融合之路
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作者:郝洁
【摘要】 随着管理会计的不断发展，业财融合成为会计转型的新趋势，公立医院可以通过业财融合，即“临床路径”与“单病种成本核算”的有效融合来推进财务管理水平的提升。文章针对公立医院为什么需要开展业财融合、业与财的关系、怎么融合等问题进行了分析和阐述。
【关键词】 业财融合;单病种成本管理;临床路径管理
【中图分类号】 F234 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-5812（2019）18-0086-03
在我国，管理会计经过多年的发展，理论不断创新，案例不断丰富。2014年财政部为大力推行管理会计，出台了一系列管理会计纲领性文件及具体应用指引，会计界出现了学习管理会计知识、创新管理会计理论、运用管理会计实践的新高潮。公立医院也应积极投身于管理会计的大潮中，在国家医疗体制改革中发挥积极作用。
一、公立医院为什么需要业财融合
我国公立医院的社会公益属性，使其对市场的敏感度远不如企业。长期以来，公立医院的财务管理基础薄弱，重核算，轻管理，市场经营意识较弱，运用管理会计、推行业财融合的案例凤毛麟角。
随着国家医疗体制改革的不断推进，为减轻患者就医负担，医疗行业开始推行单病种付费的医保结算模式，单病种支付制度改革是国家医疗、医保、医药三医联动的重要组成部分，其核心就是改革医保结算方式，从“事后付费”改为按“单病种”结算，从源头上控制医疗费用的增长，保障群众的就医需求，缓解群众的就医负担，提高人民的健康水平。这就需要强化“临床路径”这一重要业务流程的技术手段，强化公立医院“单病种成本核算”这一重要的财务成本核算模式。从宏观上看，国家医疗体制改革将公立医院的业务“临床路径”和财务“单病种成本核算”紧密结合在一起;从微观上看，业财融合是公立医院提升经营管理水平的重要选择;从行业发展上看，业财融合是会计行业由事后反映向过程中参与转型，积极进行经营管理分析决策，由核算型会计向管理型会计转型发展的必由之路。
（一）国家医疗体制改革的需要。2017年，国家相关部委密集出台如《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号）等一系列文件，研究探索医保支付方式改革、分级诊疗模式改革、按病种付费等收费方式;同时实施医药价格综合改革，研究医疗业务、医保及药品政策之间的联系，解决药品、检验、医用耗材、大型设备检查等价格明显偏高、而医务人员服务收费水平较低的矛盾。
（二）公立医院提升医疗服务水平的需要。当前我国居民生活水平不断提高，对医疗服务的需求有所增加，要求公立医院以高质量的医疗服务来满足人民群众日益增长的医疗需求，因此与公立医院医疗服务相关的收入、成本核算水平应不断改善提升。
（三）科学技术的进步。随着大数据、互联网技术的不断发展，突破了财务核算、财务管理传统的业务范围，解决了传统财务管理中存在的问题，有效地规范了财务管理流程，提供了成本数据的趋势分析、对比分析及盈亏损益分析等工具。公立医院的成本核算和管理由传统的手工核算向信息化转型，由简单的对成本费用进行归集发展到全成本核算、项目成本核算乃至“单病种成本核算”，可以实现对财务成本数据实时变化的掌控、对信息挖掘过程的监管，对提高公立医院的成本管理水平具有极强的应用价值和现实意义，为公立医院的财务管理决策提供了有力的技术支持。
二、单病种成本管理在公立医院中的重要作用
（一）为什么需要进行单病种成本管理。“单病种成本核算”与医保单病种付费密切相关。单病种付费是指对部分疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定相应的付费标准，由医保部门按行业成本核算标准向定点医疗机构支付费用的一种方法。该方法将医疗服务全过程视为一个核算单元，按照确定的医疗费用标准对定点医疗机构进行补偿，不再按诊疗后根据诊疗实际产生的费用进行事后支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与病人在院治疗的实际花费无关。“单病种成本核算”按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构，进行费用补偿。
由此可见，医保单病种付费建立在公立医院“单病种成本核算”的基础上，公立医院作为社会医疗服务的供给方，需要积极应对国家医保支付政策的变化。目前我国医保政策利好，全民参保率已达95%。虽然医保基金在逐年增加，总额不断扩大，但与人民群众对医疗保健需求无限性增长的矛盾仍日益突出。当前我国医疗体制的主要矛盾已经转化为人民日益增长的健康需求与医疗卫生资源不平衡、不充分之间的矛盾，这正是医疗体制改革需要解决的主要矛盾。如何在服务好病患群体的同时最大限度地获得医保基金的补偿，是对公立医院经营管理水平的巨大挑战。因此对于公立医院来讲，只有进行单病种成本管理，厘清公立医院开展每项单病种诊疗业务的成本费用，掌握最基础的核算数据，才能有的放矢地开展经营管理工作。
（二）单病种成本如何核算。单病种成本是指对某一单纯性疾病治疗全过程的成本进行测算，并以此为基础，制定该病种相应的付费标准，公立医院按付费标准向病人收取费用，同时医保部门也依此标准与公立医院进行结算。单病种成本由两部分构成，一部分是直接费用，即病人每日直接发生的检查费、药品费、诊疗费等;另一部分是间接费用，即按病种治疗流程所发生的医护人员人工成本、后勤服务成本、水电气暖费用以及管理费用等。由单病种成本的构成可以看出，单病种成本核算是非常复杂的，要想准确地计算出一个病种的成本，需要准确掌握“临床路径”诊疗流程，并对诊疗流程所产生的成本费用进行合理、有效划分。
（三）以单病种付费为抓手的医保支付方式改革。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）明确指出，要加强医保资金结算，全面推行按病种付费的医保支付方式。到2020年，按病种付费的医保支付方式将覆盖所有医疗机构。医保支付方式改革可以解决以下两方面问题：（1）控制医疗费用上涨。在当前按医疗结果后付费制度下，刺激了公立医院提供更多的医疗服务，大处方、多检查、过度治疗增加了公立医院的收入，医保没有充分发挥其核算、监管的作用，资金的使用和管理效率不高。医保支付方式改革的目的是改变目前仅仅通过医保目录以及收费项目来约束公立医院诊疗行为的局面，通过单病种付费根本性地颠覆公立医院和医生的利益出发点。（2）解决“以药补医”的情况。虽然目前我国已实行药品零差价制度，但是医生“以药补医”的情况没有发生根本性转变，这主要是由于体制性缺陷造成的，医保部门按照基本药品目录和非基本药品目录分類支付结算。随着医保支付方式改革，医保部门将介入到药品采购阶段，推行药品支付价，公立医院需要对整体支付方式进行改革，公立医院的盈利模式也将发生变化，需要在医保基金有限的情况下，提高精细化管理水平，强化经营能力，而不是通过开药品处方获利。 从目前人社部公布的按病种付费目录来看，已有130多种病种纳入医保付费名录中，要想有效推行按病种付费的医保结算模式，首先必须推行标准化的“临床路径”数据基础。
三、“临床路径”管理在公立医院的重要作用
（一）“临床路径”覆盖了医疗常见病种。根据2016年国家卫生计生委《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》的要求，全国三级医院全部执行“临床路径”管理，二级医院执行率达80%，“临床路径”的执行要与医疗服务费用调整相结合，要与医保支付方式改革相结合。目前“临床路径”涉及临床专业30余项，累计达1 300条路径，基本覆盖医疗常见病及多发病。
（二）“临床路径”为医保支付方式改革打下基础。公立医院应当积极推行国家医改政策，配合好基本医疗保险部门，按照“临床路径”做好单病种成本费用的计算和使用，推进单病种付费等医保支付方式改革，提升公立医院经营管理水平，科学合理地获得医保资金补偿，获得经营发展的资金保障。
（三）“临床路径”为提高公立医院管理质量提供了支撑。公立医院通过信息化平台，根据规范的诊疗流程，实施对“临床路径”的管理，实现对相关数据的统计、分析、监管，从而为提高公立医院管理质量和经营水平提供基础数据依据，同时也为公立医院规范诊疗流程奠定了基础，保障了患者的权益。
（四）“临床路径”推进了医疗服务监控。“临床路径”的推行，有效地引导了医疗机构和医务人员规范诊疗行为，可以有效地控制不合理的医疗费用，促进公立医院持续改进“临床路径”管理工作，不断提升精益管理水平。
（五）“临床路径”助力医疗成本管控。医保按照单病种付费制度改革，需要参照“临床路径”测算单病种标准成本;公立医院通过合理制定“临床路径”流程，测算出每项单病种在“临床路径”流程中的检查费用、治疗费用、手术费用、医疗护理费用、公摊费用等，对比核定的单病种标准成本，结合医保支付“临床路径”的付费要求，有效地进行医疗成本费用管控。
四、“临床路径”与“单病种成本核算”如何融合
公立医院以“临床路径”为依托，以“单病种成本核算”为目标开展业财融合工作，通过细化成本核算单元、建立成本核算模型、实施成本运行管控，推行公立医院精益成本管理工作。
（一）建立成本管控的目标。公立医院应在“临床路径”业务流程的基础上，增加成本管理核算的级次，从宏观层面向微观层面延伸，纵向推进到单病种成本管理中，从而实现全面、客观、真实、准确地反映疾病在治疗流程、护理流程中的全部消耗，将疾病所发生的成本信息与临床业务流管理信息相衔接，强化成本管控意识，通过分解发生的成本，明确成本责任主体，促进医疗业务流程的优化，降低不必要的医疗成本，提高公立医院的成本管理效率，推进全院科室、班组各层级人员参与成本管控和降本增效工作，推动公立医院经营管理水平的提高。
（二）划小“成本核算单元”。单病种成本以成本核算数据为基础，构成单病种的直接成本和间接成本，因而在优化标准“临床路径”的基础上，公立医院可以“临床路径”流程为抓手，细化成本核算单元，进行成本核算和成本费用管控。可以分别设立病房成本项目核算单元、手术室成本项目核算单元、医技检查成本项目核算单元。其中：病房成本项目核算内容包括：病房人力成本、病房使用卫生材料、病房领用的药品、房区的房屋和固定资产折旧、其他公摊费用;手术室成本项目核算内容包括：手术室发生的人力成本、手术室使用卫生材料、手术室耗用的药品、手术室房屋和固定资产折旧、其他公摊费用;医技检查成本项目核算内容包括：医技检查发生的人力成本、医技检查使用的卫生材料、医技检查耗用的药品、医技检查使用房屋和固定资产折旧、其他公摊费用。
（三）依据成本责任制，落实成本责任，有效管控成本费用。根据各病种的“临床路径”流程，将公立医院划分为临床、医技、辅助、研究室、管理科室以及其他六大类核算单元，分别进行单元成本核算。同时确立收益中心和成本中心，对各中心通过全面预算、绩效考核的管理工具方法进行引导和管理。
（四）确定单病种成本核算模型。根据各病种“临床路径”流程，结合当前行业内使用的单病种成本核算方法，结合公立医院业务与财务基础管理的现状，进行综合研判，确定以“临床路径”流程为依托的单病种成本归集核算方法，搭建单病种成本核算模型。
（五）搭建成本管理信息化平台。以管理会计信息化为抓手，以单病种“临床路径”流程为纽带，搭建成本管理的核算和运行平台。根据单病种“临床路径”流程，搭建信息化平台，实现对数据的采集、提取、分析和使用。通过成本信息化平台实现对单病种成本的核算，提高成本核算工作效率，提高数据信息的准确性、及时性、可使用性，推动公立医院成本从手工核算向信息化核算转型，提高财务成本核算、监控、分析的管理水平。
五、通过“临床路径”和“单病种成本核算”的融合实现公立医院财务管理创新
公立医院应建立一支“能打仗且能打胜仗”的财务创新人才团队，在原有财务核算的基础上，加大对经济管理大数据的分析和应用，由创新财务管理模式驱动形成业财融合，形成一批财务创新成果，产出一批行业财务管理新指南、新规范和新标准，有力提升公立医院的社会效益和经济效益。
（一）观念创新。医疗体制改革下的经济形势带来了新的变化和挑战，财务同样也要扮演好“先行者”的角色，发挥“创新驱动”作用，常态关注国家经济新动向，及时更新观念，使财务管理模式逐步从核算型向服务型、价值创造型转变;要突出供给侧结构性改革意识，优化资源配置，既要学会做加法，也要学会做减法，致力于变中求新、新中求进、进中求优的创新局面。
（二）制度创新。制度经济学代表人物之一、美国著名经济学家舒而茨说过：“任何制度都是对实际生活中已经存在的需求的响应”。随着公立医院成本管理进入转型升级的新阶段，原有的制度体系会渐渐滞后，进而对创新制度供给提出了迫切需求。居于公立医院成本管理制度创新之首的，应当是公立医院的资源分配机制、运营管理模式、利益分配制度以及成本核算模式改革。
（三）内部创新。结合新时期“大数据、互联网+、精准医疗”的特点，积极扩展和丰富公立医院会计核算、资金管理、全面预算管理、单病种成本管理、绩效管理、风险防范、集团管理等财务管理内涵，强化综合运营分析和管理能力的提升，补充完善财务成本管理全过程内容，以实现对单病种成本全程监控与服务的指导作用。
（四）文化创新。创新的核心在于人，人才的培养离不开文化的建设。积极打造“学科型”财务团队，鼓励创新、表扬先进、允许试错、宽容失败，营造想改革、谋改革、善改革的浓郁氛围。着重培养财务创新型人才，加强财务人才梯队建设，培育财务人员形成共同的价值观，开展积极向上的集体活动，增强财务团队凝聚力，开拓员工思维与视野，通过不断学习、自省、创新来提高服务和管理的效率效果。
（五）途径创新。加强财务信息化网络建设，重视“互联网+财务管理”的发展，完善管理会计体系;以财务信息化为推手，助力创新公立医院财务管理全面发展，整合和共享管理和服务资源，推动财务与业务协同，内部与外部协同;通过不断深化全面预算管理系统、单病种成本核算系统和资源管理系统（HRP）的建设和应用，全面提升公立医院资源配置与利用、经济运行过程监控与指导、多维单病种成本信息获取与分析管理、绩效考核分配与分析指导的信息化、协同化和科学化水平，最终达到不断提高公立医院经济运营效果的目标。
述上所述，在医疗体制改革背景下，新的医保结算支付体系要求公立医院不断提升财务管理水平。公立医院应以“临床路径”为基础，推行“单病種成本核算”，实现医疗业务与公立医院财务的融合，积极推进医保单病种付费改革，使公立医院在发展方式上由规模扩张型向质量效益型转型，由粗放式管理向绩效管理转型，促进医疗收入分配更科学、成本费用管控更有效，“临床路径”与“单病种成本核算”的结合是公立医院应用管理会计的必由之路。S
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