长期护理保险试点现状与对策研究
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摘 要：随着人口老龄化程度的加深，護理服务需求不断上涨，实施长期护理制度已经成为我国社会保障制度发展的必然趋势。通过对试点地区长期护理保险现状分析，发现在试点阶段我国的长期护理保险存在制度缺乏独立性、筹资机制欠科学、给付对象等级评定存在不足等问题。对此，结合我国国情，提出建立独立筹资机制、构建统一等级评定体系、完善成本控制等制度设计、进一步优化长期护理保险制度的建议，以期为我国长期护理保险制度的正式建立提供合理化的对策参考。
关键词：长期护理保险;人口老龄化;筹资机制
中图分类号：C939 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2020）08-0128-02
一、国内试点城市发展现状
（一）长期护理保险筹资方式
从15个试点地区的筹资政策来看，各地筹资水平高低可谓“千差万别”。现阶段的筹资方式主要有定额筹资、比例筹资和混合筹资。定额筹资，指不区分参保人群，所有参保人群均按照固定数额筹资，标准统一。筹资水平高的地区，每人每年筹资高达150元，比如重庆市;筹资水平低的地区，每人每年仅有区区30元，比如安庆市。比例筹资，是指经过科学的计算从上一年度参保人员的工资总额、居民人均可支配收入或居民社会医疗保险费中的一定比例划拨资金。采取此种方式筹资的主要有青岛市和苏州市。混合筹资，指根据参保性质的不同，参保人员按照不同的缴费基数确定筹资标准，主要以居民可支配收入或者社保缴费为基数。采取这种筹资方式的地区有长春市、宁波市和上海市。
（二）长期护理保险保障范围
从各个试点城市来看，长期护理保险的参保对象以城镇职工基本医疗保险的参保人员为主，有些地区将长期护理的保障对象的覆盖范围扩大到了城镇居民基本医疗保险的参保人员，比如青岛、长春、上海等市，其中青岛市的参保人员还包括城乡居民医疗保险的参保人员。
失能评定是待遇给付的门槛，从各个试点城市来看，失能状态的等级评定有以下两种方式。一是按照《日常生活活动能力评定量表》进行打分评定，比如南通、荆门等地均未对投保人的年龄作出限制，只要是重度失能即按照《日常生活活动能力量表》（Barthel指数评定量表）评定分数低于40分，且符合相关条件的参保人员，什么原因造成生活不能自理在所不问，均可申请长期护理保险待遇。二是参考医疗机构开具的证明。比如上海市，具有医疗机构开具的失能证明且年龄在60周岁及以上的参保人员方可享受长期护理保险待遇。为了防止道德风险，一些地区还要求出具6个月的诊疗经历证明。
（三）长期护理保险给付方式
在所有试点地区，长期护理保险的给付方式大体相同，主要采取提供服务的方式进行，按一定比例报销或定额包干的形式进行相应的补偿，仅对实施服务给付困难的地区适当采取直接支付现金的形式。这种服务给付与现金给付相结合的方式，既实现了社会保障所追求的公平，又促进了效率的提高。从各个试点地区来看，长期护理保险的服务项目以生活照护和医疗照护的基本护理为主，其中生活照护主要包括对失能人员日常生活的清洁护理和饮食起居方面的支援服务。医疗照护类项目主要包括协助失能人员用药、药物管理、健康指导、康复护理以及临终关怀等，其中健康指导的对象不仅限于参保人员，在青岛和石河子地区还包括对家属进行健康指导。
二、长期护理保险制度发展困境
（一）制度缺乏独立性
从各个试点地区来看，长期护理保险依附于医疗保险体系建立，主要表现在资金筹集的方式上是从医疗保险统筹基金划拨建立长期护理保险基金，另一部分是从个人账户历年结余基金一次性划拨。这种过度依赖于医疗保险基金的筹资方式，使得长期护理保险基金的规模大小受制于医疗保险基金的规模大小，护理保险基金规模很难扩大。从长期护理保险的保障范围来看，这种依附关系也决定了护理保险基金只能用于医疗相关的护理费用支付，限制了业务的拓展，长期护理保险基金用以支付生活照料相关方面的费用范围会有局限性。
由于没有相关法律可以支撑，长期护理保险在实际运行中缺乏规范性和独立性，导致其不是一项独立的社会保险制度，影响其在人民群众心中的认可程度。因此，就要加强法律制度建设，加快制定长期护理保险相关法律法规，对长期护理保险制度加以规范，为长期护理保险制度相关措施的顺利实施提供法律保障。
（二）给付对象等级评定存在不足
长期护理保险待遇给付对象、护理服务内容、护理服务收费标准等是根据对参保对象进行失能等级评估所确定的。各个试点城市划分长期护理保障人群的标准有待细化，目前仅仅是以罹患疾病和年龄为依据进行区分，还需探索更多的划分标准。失能等级评估工具和内容较为简单。失能等级的评估应当充分考虑失能患者的身体健康、精神状况、社会参与程度等，进行综合的评估。而在实际试点中考虑不够周全，主要以日常生活能力为评估内容，对参保人员精神状况和社会参与没有重点涉及。
失能等级的评估指标体系需要具有完整性、客观性、动态性的特点。当前，各试点城市失能等级评估指标体系较为单一，比如上海市和广州市将医疗诊断证明和Barthel指数分级作为指标体系，而其他城市则只以Barthel指数分级作为标准，无法体现指标体系的完整性。
（三）筹资机制欠科学
一方面，无论采取哪种筹资方式，是混合筹资、比例筹资还是定额筹资，单纯依托一种方式都会有一定的局限性。混合筹资模式在设计上注重满足不同人群的护理服务需求。筹资水平与个人收入高低相关联，等级观念体现明显，其理念有违社会保障的公平原则，对未来全国性长期护理保险的制定难以提供有价值的参考。比例筹资模式虽然充分考虑了各地的经济状况和发展水平，但是比例测算难度大，实务操作有一定困难。定额筹资方式虽然简单便捷，但是会导致各地区巨大的筹资差异，与保障社会保障公平及效率原则相违背。 因此，如果单独采用一種筹资方式既不合理也不科学，未来需要探索兼顾经济发展水平与护理服务需求的多元化的筹资机制，以达到筹资的合理性与便捷性。
三、优化长期护理保险制度的对策建议
（一）建立以多渠道为依托的独立筹资机制
长期护理保险的建立有效推进了医养结合的发展，填补了当前我国社会保障体系暂时不能覆盖的部分，涵盖了当前医疗保险与养老保险制度职能所缺失的内容。因此，现阶段长期护理保险基金在依附于医疗保险基金的同时还可以将养老保险资金账户中的部分盈余资金划拨出来，在不加重企业、个人的经济负担同时，提高了养老保险基金的利用率，增加了失能老年人长期照护资金的适用范围与保障力度。
从长期护理保险的发展来看，长期护理保险制度还是要从医疗保险和养老保险制度中脱离出来，确保基金收支平衡的前提下，在全国范围内建立独立的长期护理保险的筹资体系。在保障覆盖范围、服务质量、满足需求的同时，全国长期护理保险遵循统一的缴费比例框架。地方的人均可支配收入或者当地最低工资水平可以作为长期护理保险的缴费基数，在保证成本与支出相适应的同时，实现长期护理保险制度构建的基本框架一致。
（二）构建统一的长期护理保险等级评定体系
首先，在全国范围内应建立独立的第三方失能等级评定机构，由取得评估资质的专业人员对申请者进行失能等级评定并确定其是否具有资格享受长期护理保项待遇。其次，确定统一的失能等级评定工具，将《日常生活活动能力评定量表》作为评定过程中，申请者失能等级确定的主要依据，根据评分结果，将申请者的健康状况划分为轻度失能、中度失能和中度失能。最后，按需划分护理服务层级，优化资源配置，依据不同的失能等级确定分级护理，不同的护理等级对应不同的服务项目内容、护理时间和护理补贴，从而提升服务的精准度，满足多层次的护理需求。
（三）完善成本控制制度设计
随着老年化程度的不断加深，保障长期护理保险可持续发展，有效的控制成本是长期护理保险健康运行的关键。为了保持保险制度的稳定性，在制度设计之初，就要充分考虑如何有效的控制长期护理保险基金的支出问题。
第一，可以借鉴医疗保险制度中，科学的设计付费封顶线成功经验，在共付机制下，防止需求过度。通过设计合理的共付比例，建立客观、动态的失能等级评定，降低道德风险，设计严格的第三方评估机制，在满足需求的同时，有效的控制成本，抑制消费的扩张。根据参保人员的失能等级不同从而设定不同等级对应的封顶线与服务包干的标准，防止资源的浪费，增强长期保险制度的可持续性发展。
第二，重视预防服务项目。失能程度与护理成本成正相关，因此通过加强预防性服务，有利于延长老年人无病健康期，减少护理时间，从而控制护理成本。具体措施可以为健康老年人提供定期免费体检，加大对护理预防的宣传力度，将医疗保健纳入长期护理保险的报销范围提高资金的使用率。通过完善预防与保健机制，在降低护理成本的同时可以缓解长期护理保险资金的支付压力，提升老年人生活质量，优化制度设计。
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