重庆城乡医疗保险制度比较

来源:用户上传      作者: 梁 平 彭佳玲

　　提要城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城乡居民合作医疗保险制度共同构成了重庆现有医疗保险体系。由于三种医疗制度在管理体制、参保人群、筹资渠道及水平、报销比例等方面的巨大差异,给统筹重庆城乡医疗社会保险带来一定的障碍,正确认识和理解这些差异将有助于统筹城乡医疗社会保险的顺利实施。
　　关键词:城乡统筹;医疗保险制度;城乡差异
　　中图分类号:C979文献标识码:A
　　
　　一、引言
　　
　　自2000年以来,重庆市相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民医疗保险制度,基本上建立起了覆盖城乡的医疗保险制度,但是医疗保险在保障模式、管理体制及保障水平等方面的城乡差异仍然很大,建立统筹重庆城乡的医疗社会保险制度还有一些急需解决的问题。因此,有必要梳理重庆市现有城乡医疗保险制度的管理体制、筹资渠道及水平、账户模式、补偿待遇等,以期促进重庆城乡医疗保险协调发展,加快统筹重庆城乡医疗保险制度建设。
　　
　　二、重庆城乡医疗保险制度差异性分析
　　
　　
　　(一)三种医疗保险制度背景分析
　　1、城镇职工基本医疗保险的背景。为了适应社会主义市场经济体制的需要,加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》,重庆市2001年结合本市实际情况制定了《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》,开始在重庆市建立起城镇职工基本医疗保险。
　　2、新型农村合作医疗的背景。2002年党的十六大提出“和谐社会”的执政理念,中央领导集团高度关注民生,关注“三农”问题,使得广大农村居民的医疗问题被摆在了一个十分突出的位置。2002年10月《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中将在全国农村基本建立起农村合作医疗制度作为农村卫生工作的目标,紧接着2003年1月卫生部联合财政部、农业部出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,重庆市委市政府围绕这一意见制定了《重庆市新型农村合作医疗暂行管理办法》,规定于2003年开始试点,到2010年覆盖全市范围的农村人口。
　　3、城乡居民合作医疗保险的背景。城乡居民合作医疗保险制度是在“全民医保”的大背景下产生的。2005年国务院发展研究中心所公布了一份研究报告,在该报告中,提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的结论,我国的卫生事业因此走到了一个改革的转折点,众多医改方案在此阶段纷纷出现,“全民医保”是其中主流的,并且最终得到了国家的财政支持。重庆市根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,结合重庆统筹城乡综合配套改革试点的实际需要,在总结新型农村合作医疗经验的基础上,于2007年颁布《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》,开展重庆城乡居民合作医疗保险试点,建立覆盖全体城乡居民的医疗保险制度。
　　综上可以看出,三种医疗保险制度产生的背景不各不相同,城镇职工基本医疗保险是针对社会主义市场经济体制改革的需要而建立的制度,新农合是对解决“三农问题”作出的积极呼应,而城乡居民合作医疗则作为一项补缺性质的制度。
　　(二)筹资渠道及水平。从表1可以看出,2009年重庆城镇职工基本医疗保险人均筹资水平平均最低达到1,619元/年,而新农合在2009年的筹资水平仅有100元/年,城乡居民合作医疗保险有两档筹资水平,一档与新农合一致,二档为200元/年,新农合和城乡居民医疗保险筹资水平远远低于城镇职工医疗保险的筹资水平,筹资水平的巨大差异会带来后续补偿水平的巨大差异。从缴费责任分担来看,城镇职工医保费用由个人和单位按比例分担,个人缴纳缴费基数的2%,所在单位缴纳缴费基数的8%。新农合和城乡居民医疗保险由个人和政府共同出资,政府补贴80元/人/年。(表1)
　　(三)账户模式。从表2可以看出三种医疗制度均建立社会统筹基金,这也是建立社会医疗保险制度的初衷,通过统筹互济达到保障的需求。在个人账户设置上,城镇职工设有个人账户,主要用于职工本人的基本医疗,包括门诊费用,住院费用中需个人自付的部分以及在定点零售药店的药品费。新型农村合作医疗保险除设立统筹基金外,还设有家庭账户,主要用于农村居民的门诊小额费用补偿。而城乡居民合作医疗保险只设统筹基金,不设个人账户或家庭账户。(表2)
　　(四)报销比例及待遇。从表3中可以看出,重庆城镇职工基本医疗保险住院费用报销比例是根据费用多少、在职与否和年龄三重标准制定的,最低报销比例是70%,随着年龄的增加报销比例也随之增加,个人自付比例相应减少。在支付限额以上的,由大额医疗费互助基金(2009年提高到50万元)按规定的比例支付。(表3)
　　特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的,由统筹基金支付的比例是:癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗,肾功能衰竭病人的透析治疗,器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付;其他特殊病种按80%支付。
　　对于新农合,重庆将全市划分为主城区、主城拓展区和渝东北及渝东南地区三个区域,分别设定补偿标准。除住院报销封顶线均为3万元和三级医疗机构起付线均为1,000元外,各区域的住院报销比例和起付线都不同。
　　主城区乡镇级医疗机构的补偿比例为60%,县级为40%,三级医疗机构为30%,报销起付线分别为100元、300元和1,000元;主城拓展区乡镇医疗机构补偿比例为65%,县级为45%,三级医疗机构为30%,乡镇和县级医疗机构报销起付线分别为50元、250元;渝东北及渝东南地区,乡镇医疗机构补偿比例为75%,县级和三级医疗机构分别为50%、40%。
　　重庆城乡居民合作医疗保险还处于试点阶段,四个试点地区各根据本区参保人基本医疗需求和合作医疗保险基金的承受能力等因素,确定与不同筹资标准相对应的待遇。江北区、南岸区、九龙坡区同处于主城经济发达区,经济发达程度和医疗消费水平基本一致,待遇政策也基本一致。从表4可以看出,在一级医疗机构看病,起付线是80元,其中中心镇卫生院为200元,低档标准参保报销比例在60%左右,高档标准参保报销比例在70%左右,医院级次越高,起付线增加,报销比例相应降低。封顶线低档标准是每年3万元,选择高档则是每年10万元。永川区和南川区由于医疗消费水平相对较低,报销比例略高于主城三区。(表4)
　　(五)强制参保或自愿参保。从三种制度的实施办法中可以看出,城镇职工基本医疗保险制度要求统筹区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,各级国家机关及其工作人员,事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员,中央在渝单位及其职工,均应参加基本医疗保险,属一种强制性规定。而对于新农合和城乡居民合作医疗保险则没有做此规定,对两种制度的覆盖人群均是采取“自愿参保”的做法,覆盖居民可以选择参保也可以选择不参保,在参保的情况下可以根据自身经济情况选择一档筹资标准参保或者二档筹资标准参保。这种自愿参保具有逆向选择的风险,给新农合和城乡居民合作医疗保险的实施也带来了一定的困难。
　　(六)统筹层次。统筹层次一方面影响抗风险能力的强弱;另一方面也会影响医保关系续接转移和就医转移的难易程度。因此,从统筹层次也可以看出医疗制度的发展程度。根据各区域经济发展水平的不同,重庆市城镇职工基本医疗保险基金采取市级统筹和区县统筹。市级统筹区域包括渝中区、江北区、沙坪坝区、九龙坡、大渡口区、南岸区、北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区,其余区县则采取本区县单一统筹。

　　新农合和正在试点的城乡居民合作医疗保险都是采取各区县统筹,统筹层次低。抗风险能力差,同时由于是各区县自行统筹,各地标准不一样,也会带来管理上的难度。因此,可以考虑在经济水平相当的区县先行统筹,然后随着经济发展水平的提高,逐步达到全市的统筹。
　　(七)医疗费用结算办法及报销程序管理。经了解,不仅三种医疗保险制度就医后的费用报销程序各不相同,就算是同一医疗制度,比如新农合,由于实行的是各区县统筹,各个区县的管理规定也不一样。城镇职工基本医疗保险制度的做法是市民就医后在医院费用结算时,医院根据医保药品目录的规定,直接扣除应该在医疗保险中心的报销费用,患者只需交纳自付部分。而新农合和城乡居民合作医疗保险由于还处于试点普及阶段,各地区规定不统一,有的区县采用和城镇职工基本医疗保险制度一样的做法,有的区县则采取事后报销制度,即患者在就医时需要交纳所有费用,然后再回到当地向医疗保险管理中心报销费用,不仅带来程序的繁琐,同时也给异地就医的患者报销费用带来一定的困难。有些居民甚至因为回到当地报销太繁琐,且报销比例不大,根本就放弃报销费用,这也与建立医疗保险制度的初衷背道而驰。因此,急需规范费用报销程序,减少不必要程序,最大限度地为居民报销费用提供方便,达到建立社会医疗保险制度的应有效果。
　　(八)管理体制差异。目前,按照中央的管理职能分工,重庆市新型农村合作医疗保险属卫生部门主管,城镇职工基本医疗保险属劳动部门主管。但是,为了统筹城乡发展的需要,重庆市于2007年10月建立了城乡居民合作医疗保险制度,并开始试点实施,同时设立了一个既不姓 “卫”也不姓 “劳”的政府直属经办机构。在市一级成立市城乡居民合作医疗保险工作领导小组,各区县成立 “城乡居民合作医疗保险管理中心”,分管保区县的试点工作。各区经办模式不一,给制度的统一、网络的建设、工作的协调沟通等均带来一定的难度,阻碍了城乡居民合作医疗保险试点工作的推进,同时也为建立统筹城乡的医疗保险制度带来了体制性障碍。
　　
　　三、结语
　　
　　统筹城乡医疗社会保险是重庆市贯彻落实科学发展观、建设“五个重庆”的重要组成部分,是关注民生和促进社会公平的重要措施。由于各医疗社会保险制度实施时间、管理体制、参保人群、筹资标准、报销比例等方面各不相同,给建立城乡统筹的医疗社会保险制度带来一定的障碍。因此,正确认识和理解这些将有助于确立统筹思路、设计统筹方案,从而确保统筹重庆城乡医疗社会保险的顺利实施。
　　(作者单位:重庆大学贸易与行政学院)
　　
　　主要参考文献:
　　[1]戴伟,周华.医疗保险制度的差异性分析[J].医院管理论坛,2009.2.
　　[2]侯明喜.统筹城乡医疗保险体制:重庆市的初步实践及发展路径[J].经济体制改革,2008.1.
　　[3]王欢,苏锦英.底线公平视角下城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的比较[J].医学与社会,2009.1.
　　[4]向春玲.建立城乡一体的医疗保障体系――重庆市城乡一体医疗保障制度建设调查[J].中共中央党校学报,2009.4.
　　[5]陶冶,邓舒仁.重庆市南岸区新型城乡合作医疗调查报告[J].消费导刊,2008.10.2.
　　[6]王亚玲.以统筹城乡为指导建立城乡居民合作医疗保险制度[J].社保财务理论与实践,2008.2.

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