浅谈医院病历档案的管理工作
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作者: 刘 芳 亓晓芳 吕同芹
摘要:文章从病历档案的基本构成入手,主要从医院病历档案归档的操作流程、建立健全病历档案的库房保管及借阅制度、完善病历档案管理网络等方面对医院病历档案管理工作进行了探讨。
关键词:医院;病历档案;管理
病历档案是整个医疗过程的文字记载,国家对病历档案书写有统一的标准,质量要求特别严格。在医院,病历档案是医师决定诊断和治疗的重要依据;是教学、科研、统计、分析的重要资料,同时反映了医院的规模和医疗水平;在社会,处理医疗纠纷、诉讼案件、伤残鉴定、医疗及人身保险等,都要以病历档案记录为凭据,具有处理或判明责任的法律效用。由于病历档案记载了医院医疗活动的信息,因而其在医疗、教学、科研及医院管理方面具有重大的意义。
一、病历档案的基本构成
(一)门诊病历档案
门诊病历档案包括首页、副页及各种检查报告书。在病员初诊时,门诊医师简明扼要地从病人主诉、现病史、过去病史、检查、诊断、治疗等方面建立门诊病历档案。
(二)住院病历档案
病人入院后24小时内要建立起病历档案,并按要求规范填写。对每一项内容必须做到确切、清晰,不可漏项。住院病历档案是医院病历档案管理的主要对象,一般分为三部分:一是医疗部分:是有关病人病情记载的资料,是住院医师对疾病进行诊断、治疗所做的各种记录;该部分主要有住院医师根据病人住院期间的各项临床症状及发展变化情况负责建立。二是检验检查记录部分:各临床、医技科室对病人进行各种检查化验所做的检查记录和报告单,是对疾病进行正确诊断治疗的重要参考依据,由住院医师根据一定的规则认真粘贴后构成医院病历档案的重要组成部分。三是护理记录部分:是护理人员密切观察病人病情及治疗护理所做的各项记录,是医师全面掌握病人病情变化,决定诊治实施的重要资料。
二、完善病历档案管理机构
病历档案是医院的信息宝库,在医院管理中已显示出越来越重要的作用。医院应成立以业务院长为首,医务科领导下的质控室;病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会,全面负责医院病历档案质量管理。并设立以下科室:编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。配备微机、ICD-10软件、打印机、复印机。以上科室应配备相应的专业技术人员,实行岗位分工,并加强人员业务素质培养,以便更好地进行病历档案管理工作。
三、病历档案归档的操作流程
每份病历档案要求病人出院后24小时内由病区初步检查合格后收集到质控室,然后由质控人员认真审核无误后转交病历档案室。由病历档案管理人员认真进行整理、装订、分类编目、目录核对,发现问题及时与质控室或整理者联系,及时更正。然后再按国际疾病分类编码(ICD-10)录入计算机,录完后再登记、建卡、装袋,按病历档案号归档上架保存。在整理过程中要做到病历档案分类清楚、不交叉、不重叠。
四、建立健全病历档案的库房保管及借阅制度
(一)病历档案的库房保管
病历档案保管的温度,总的原则是宁低勿高,在我国一般认为温度控制在14度-18度,湿度控制在50%-60%最为适宜。库房的设计要通风,特别是春季及梅雨季节,更要保证库房内的相对湿度,档案存放量大的单位可安装排风扇、干燥机,以防霉变。为减少紫外线照射,库房的窗子要少,东西向不宜开窗,南北向可开窗,但窗子要窄而小。库房内使用人工光源时,以白炽灯为最好。要保持库房内的清洁卫生,经常打扫库房、病历档案和病历档案架上的灰尘,必要时可使用大功率吸尘器吸尘。库房内要严禁吸烟及明火取暖,要配备灭火器防止火灾发生。架内放置樟脑球,防止病历档案虫蛀。库房内放置灭鼠药,防止病历档案鼠咬。库房应安装防盗门、防盗窗,确保病历档案的安全和完好无损。
(二)病历档案的借阅
随着医院病历档案应用范围的不断扩大,医院病历档案的使用对象不单是医院内部医护人员及医院医疗质量管理部门,还扩大到社会各部门。这就需要医院在制定满足医院相关人员的借阅需求的医院病历档案借阅制度的同时,还需采取一系列措施对外借病历档案进行管理。
1、院内病历档案借阅的管理。医院为满足内部医护人员、医疗质量管理部门的需要,应专门设置病历档案保管室,并设专职病历档案管理人员进行管理,设立病历档案借阅登记簿,并做到认真填写、责任到人。加强院内医护、质检等人员制度学习,提高其对医院病历档案管理重要性的认识,从而更好地做到病历档案借阅制度的贯彻执行。病历档案借阅人员在阅完档案后,要及时归档,一般不允许将病历档案带出病历档案保管室。在病历档案归档时,病历档案管理人员必须认真仔细清查、核对,防止错号、重号、错档及漏档的发生。如有确因工作需要将病历档案带出档案保管室的,必须经医院病历档案管理负责人在病历档案借阅登记簿上签字后方可借阅,原则上必须当天归还。
2、社会各部门借阅医院病历档案的管理。各级医疗保险、新农合管理机构、司法机关、医疗鉴定部门、保险公司等因工作需要借阅病历档案时,原则上不允许将医院病历档案原件带出院外。如社会各相关部门仅限于在医院借阅病历档案的,可参照院内病历档案借阅管理的有关规定,如需将病历档案复印件带出院外的,必须经医院病历档案管理部门同意;并设立专人接待、登记、复印,以保证病历档案的使用规范、合法。
病历档案管理工作是一项长期又艰巨的任务,只有实施完善的管理流程制度,并把各项制度落到实处,才能保证病历档案管理工作向更规范的方向发展。
(作者单位:莱芜市中医医院)
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