慢性硬膜下血肿的手术治疗及失败因素分析
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作者: 王景广 李海军 李翠平
【摘要】目的：探讨慢行硬膜下血肿的手术治疗方法和失败因素的防治。方法：对120例患者进行临床研究，首次手术均采用钻孔引流术。结果：恢复良好者108例（90%），血肿残余者4例（3.34%），血肿复发者8例（6.67%）。结论:慢行硬膜下血肿患者应根据血肿的情况选择手术方式，钻单孔、8号尿管引流、腰穿注入20ml 0.9%氯化钠溶液可减少术后复发，是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。可降低术后血肿复发率。
【关键词】慢行硬膜下血肿;钻单孔;失败因素;腰穿
【中图分类号】R651.155 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0124-01
慢行硬膜下血肿主要发生中老年人群,本病头伤轻微,起病隐袭,临床表现无明显特征,从受伤到发病时间,一般在1个月。目前，对慢行硬膜下血肿的治疗已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的治疗方法是钻孔引流，疗效堪称满意，但仍有少数患者采用该方法不能治愈或治愈后复发，回顾我科2007-2010年我科收治的120例慢行硬膜下血肿患者，血肿残余者4例，复发者8例。现对其治疗经过及复发进行分析研究如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2007年4月-2010年6月我科收治的慢行硬膜下血肿患者120例，其中男110例，女10例；年龄34～80岁，平均年龄66岁，病程3周～12个月，有明确外伤史的70例，占58%。
1.2 临床表现:以头痛头晕、恶心呕吐为主要表现的90例，以视乳头水肿为主要表现的8例，以表情淡漠、反应迟钝、精神症状为主要表现的15例，以肢体不同程度上偏瘫为主要表现的7例。
1.3 影像学检查:全组均行头颅CT和（或）头颅核磁扫描检查证实诊断,皆有不同程度的脑沟、脑回消失、脑室受压，中线移位0.5～1.0cm；血肿影呈新月状95例，半月形15例，梭形6例，不规则形4例；低密度76例，等密度24例，混杂密度20例。血肿的部位：额颞30例，额顶80例，额颞顶6例，额颞顶枕4例。双侧血肿23例，单侧血肿97例。
1.4 手术方法:全组均行钻单孔,于血肿最厚处钻孔，8号尿管引流，腰穿注入20ml 0.9%氯化钠溶液，连续3d，1次/d，一般引流3～5d拔管,术后采取头高脚低位,卧向患侧,并适当的补充低渗液体。
2 结果
全组首次手术后均有不同程度的症状改善。术后2-5天行头CT检查,其中10例颅内积气较多,采用腰穿注入20ml0.9%氯化钠溶液,每天一次,连续三天后颅内积气迅速吸收。血肿残余较多者4例，经调整引流管后无改善，而采用骨瓣开颅，切除增厚的血肿外膜，随访1年，血肿复发者8例，双侧血肿者4例，年龄大于75岁2例，体位不当的2例。
3 讨论
慢行硬膜下血肿是临床上的常见病之一，是头部外伤3周以上开始出现的位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚不清楚。多见于老年人，因脑组织萎缩，脑组织与颅腔内壁的间隙相对增大，在轻微外力作用下，由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤，渗血，血液积聚在硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大。目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。一项对慢行硬膜下血肿初始治疗方案选择的调查研究发现，92%的医生倾向于钻孔引流术〖1〗。疗效堪称满意，现存的问题是术后血肿复发率仍有5-26.5%〖2-5〗。手术后血肿残余较多者大多为多房血肿或血肿包膜已经钙化者，对于多房性血肿,在钻孔引流术时应注意影像学资料,及时捅破多血肿腔的分隔膜。对于血肿包膜已钙化者，应行骨瓣开颅术并回纳骨瓣以保证疗效。否则此类患者易出现残留血肿较多而致钻孔引流术失败。双侧血肿复发率高于单侧血肿。因双侧同时做，术后卧向患侧不方便，不利于脑组织膨胀。年龄大于75岁的易复发，因高龄患者存在脑萎缩及脑室受压较久后膨起困难，难以有效地消除死腔。拔管后血肿腔内常滞留较多的液体和积气，因此注意缓慢引流血肿，可以使用低负压引流以促进血肿内外膜互相贴附，最好腰穿注入0.9%氯化钠溶液20ml，每天一次，连续三次，以后根据CT情况是否再次注入，从而排出积液（积气）消除血肿腔。未采取头低脚高位，未卧向患侧的因引流不彻底易复发。
为减少术后复发，笔者认为应注意以下几点：（1）选择好手术时机，血肿已液化时行钻孔引流术则疗效好，血肿腔内有固态凝血块时或有新鲜出血时，应采用骨瓣或骨窗开颅，彻底清除。。血肿包膜已肥厚或钙化是应行骨瓣开颅术。（2）术中放液速度宜缓慢，过快有时可导致脑组织迅速复位，可引起对侧桥静脉断裂出血，形成对侧硬膜下血肿。〖6〗（3）术后不用脱水剂，必要时适当补充低渗液体，脑室或蛛网膜下腔注入0.9%氯化钠溶液一般20ml,每天一次，连续三次，以后根据CT情况是否再次注入，从而排出积液（积气）消除血肿腔,促使脑膨起。（4）对于老年人脑受压久后膨起困难，拔管时血肿腔内滞留较多残液或残气，应适当延长拔管时间，拔除引流管时使钻孔点位于最高处，瞩患者憋气提高颅压后拔管，然后迅速封闭上伤口，减少气颅的发生。（5）术中止血要仔细，要彻底止血。使用吸引器和骨蜡止血时避免推挤硬膜，造成硬脑膜剥离，产生新的出血。（6）术中应用大量0.9%氯化钠溶液（至少2000ml）反复冲洗，必要时可适当加压并调整引流管的方向，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出至澄清为止。（7）由于慢行硬膜下血肿张力高，切开硬膜时，要先切开一小孔，缓慢减压，待颅压下降后瓣状剪开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。（8）选用8号氟氏尿管作为引流管,因其柔韧适度,既不会被压扁致引流不畅，也不会太硬而刺破蛛网膜产生大量引流液，及造成硬膜下积液。置管应尽量达到血肿前部区域以利术中术后排气,防止复发。（9）术后体位至关重要，必须头低脚高位，并卧向患侧。（11）双侧血肿者不能同时做，应分期分侧做，恢复好后再做另一侧。
本组病例数偏少，随诊时间短，还望和大家一起讨论。
参考文献
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