48例高血压脑出血微创血肿清除术后的观察与护理

来源:用户上传      作者: 刘丽娜

　　（中国医科大学附属盛京医院第二神经外科 沈阳 110003）
　　【摘要】目的：探讨高血压脑出血患者经微创血肿清除术后的治疗和护理效果。方法：对48例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，术后做好密切的病情观察，积极防治各种并发症，并给予康复护理和出院指导。结果：术后存活47例，死亡1例。获随访47例，按GCS评分，良好38例，中残但生活能自理5例，重残、意识清醒但生活不能自理3例，植物生存1例，死亡1例。结论：高血压脑出血经微创手术治疗后术后护理是关键。通过密切的病情观察，精心、细致的护理将使治疗达到良好的效果。
　　【关键词】高血压； 脑出血； 微创手术； 护理
　　【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0252-01
　　高血压脑出血是神经科常见病和多发病，起病急，变化快，死亡率高，治疗方法多样，预后差异大。近年来微创理念的提出，新的手术方法与技巧的应用，较好地改善了预后。我院自2010年4月～2011年4月对48例高血压脑出血患者采取微创手术治疗，配合术后精心的护理，取得良好的治疗效果，现将其术后护理总结如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组共48例，其中男35例，女13例，年龄35～76岁，平均56.2岁。均有明确高血压病史，病程1～24年。本组以头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍或昏迷为最常见，发病到入院时间0.5～24h，平均11.8h。GCS评分6～9分13例，10～12分20例，≥13分15例。出血量20～100ml，平均42.2ml。全部行微创脑内血肿穿刺引流术。
　　1.2 方法:对48例高血压脑出血患者术后采取密切的病情观察，加强各种管道的护理，积极防治各种并发症，并给予康复护理和出院指导。
　　2 结果
　　术后5例患者出现意识障碍加深或瞳孔不等大，即复查CT，提示有新鲜出血，行开颅血肿清除术。术后3天内复查CT提示，血肿完全清除38例，少量残留6例，大部清除4例。术后1周GCS评分，≤5分5例，6～9分9例，10～12分11例，≥13分22例，1例死亡。半年后，47例以电话或门诊复查方式得以随访。良好38例，中残但生活能自理5例，重残、意识清醒但生活不能自理3例，植物生存1例，死亡1例。
　　3 护理措施
　　3.1 引流管的护理:微创血肿碎吸术后头部引流管一般放置3～5天拔管，最长者可达10天。因此对引流管的护理特别重要。术后引流管夹闭4 h后开放，持续引流6～8 h。然后再次注入尿激酶液化液（生理盐水10 ml加10万U尿激酶配制而成）继续冲洗-液化-引流，直到CT复查证实血肿已清除为止。注意观察引流液的性质、量、色。颜色鲜红，提示脑内有继续出血的可能。引流管留置期间做好穿刺点护理，注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及时报告医生处理。可抬高床头15～30度，有利于静脉血的回流，减轻脑水肿，减少引流液。待血肿吸收病情好转后拔管，拔管后注意伤口敷料的干燥，合理应用20%甘露醇静脉滴注降颅压。保持大便通畅，避免用力咳嗽，以免颅内压过高，脑脊液从未愈合伤口处渗出，不利伤口愈合，增加颅内感染机会。拔管后24 h内注意患者神志、瞳孔、血压变化。
　　3.2 严密观察病情:持续床边心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征及肢体功能变化，及早发现颅高压或再出血征，特别是在注入尿激酶后4 h内。3天后脑水肿逐渐进入高峰期［1］，要预防脑疝。若患者昏迷由浅入深或清醒后再次昏迷、血肿侧瞳孔变化不定、对光反射迟钝或消失、偏瘫加重等，表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时通知医生，为及早准确诊断和再次手术赢得时间，显著提高疗效。
　　3.3 控制血压:术后稳定血压是预防再出血的有效措施，将血压控制在140～170/75～90 mmHg［2］。应根据患者的基础血压控制在一定范围，过高可导致再出血，过低则导致脑灌注不足，引起脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤，不利脑功能恢复。在应用降压药时常首选硝普钠［3］，给药途径以微量泵静脉泵入，根据血压情况调整滴速。
　　3.4 呼吸系统的护理:神志清醒或轻度意识障碍者（无颅内高压症状）应鼓励咳嗽，每2h定时协助翻身、拍背，促进痰液排出。对短期内不能清醒者应及早行气管切开，保持呼吸道通畅，及时吸出气管内分泌物，痰多黏稠时可在吸痰前注入少量（一般2 ml）气管滴液（生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶200U+地塞米松5 mg）可达到稀释痰液及增湿作用。吸痰时严格无菌操作，动作要轻柔，吸力适当，避免气管、支气管黏膜损伤并继发出血、缺氧。
　　3.5 消化道的护理:高血压脑出血术后常会导致应激性溃疡出血［4］。早期应用H2受体拮抗剂预防。对于清醒患者，鼓励早期少量多餐进食。术后3天未清醒可行插胃管鼻饲流质饮食。通过进食可缓解高胃酸，减轻胃酸对胃黏膜的刺激，改善胃肠黏膜屏障功能，减少消化道出血。同时通过对胃液的观察了解消化道是否有出血及出血量。
　　3.6 心理护理:康复期患者待神志转清，意识到自已瘫痪后，部分患者可出现不同程度的心理问题。多表现出强烈的情绪震动、脾气暴躁、不配合治疗或忧郁寡言、不愿活动等。根据这类病人的心理特点，有针对性地进行心理护理，积极主动地关怀体贴患者，建立和谐的护患关系。对患者每一点进步，做以充分及时的肯定，启发诱导患者正确认识疾病，树立信心。此外，还应加强患者家属的心理疏导，解除家属的焦虑不安、悲观失望、怨恨等情绪。
　　3.7 康复护理:首先要保持患肢处于正确的功能位，防止肢体发生挛缩畸形。在保持肢体处于正确位置的基础上及早进行肢体功能锻炼。活动前要给予适当按摩，按摩时动作要轻柔，不能超过关节的正常活动度，以免引起疼痛，活动的时间由短到长，强度由轻到重，同时要配合针灸、理疗，促进肢体功能恢复。
　　3.8 出院指导:出院前向患者及家属做好健康教育，指导出院后按时服药，定期监测血压。保持良好的心情，避免不良刺激。对有烟洒嗜好者，应忌烟酒，养成良好的饮食习惯，预防便秘。坚持长期肢体功能锻炼，劳逸结合。如有异常及时就诊。
　　参考文献
　　［1］ Zuccarello M，Brott TG，Derex L，et al.Early surgical treatment for supratentorial intracebral hemorrhage:a randomized feasibility study ［J］. Stroke，2005，30:1833.
　　［2］ 刘小林，陈惠芳，李小英.微创清除术治疗高血压脑出血病人的观察与护理［J］.中华护理杂志，2002，37（1）:60.
　　［3］ 刘超，王伯余.微创术治疗高血压性脑出血30例体会［J］.临床军医杂志，2008,36（2）：313-314.
　　

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