异位妊娠腹腔镜下手术治疗122例临床分析
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作者: 张爱银 张勇 黄金安
【摘要】目的：分析经腹腔镜下手术治疗异位妊娠的成功率与安全性。方法：对122例异位妊娠患者行腹腔镜手术治疗，包括休克患者4例。结果：122例中除1例中转开腹外，其余均在腹腔镜下顺利完成手术，成功率99.18%，无明显术中术后并发症。结论：经腹腔镜下手术治疗异位妊娠具有视野好、创伤小、恢复快等优点，可广泛应用。
【关键词】异位妊娠；腹腔镜手术
【中图分类号】R713【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0061-01
异位妊娠是妇科常见急腹症之一，目前腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的常用方法。我院于2005年1月至2010年10月应用腹腔镜治疗异位妊娠122例，取得了满意效果，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 年龄20-45岁，平均年龄（30.5±22.4）岁，未婚9例，未育31例，产1次67例，产2次15例，有腹部手术史21例（13例剖宫产，3例异位妊娠手术史，5例其它盆腔手术史）。122例中置环42例，盆腔炎8例。所有患者术前均经血或尿β-HCG，超声检查明确诊断，主要表现有停经、阴道出血、腹痛等，其中休克患者4例。
1.2 手术方法：全部病例均采用全身麻醉，术前禁食水，留置导尿管，休克患者在输血、扩容、纠正休克的同时手术。CO2腹腔压力设置为12-14kpa，单极或双极电凝输出功率设置为40-50W，根据不同情况采取不同术式。
镜下手术方式[1]：①输卵管开窗术：主要用于需要保留生育功能，或一侧输卵管已经切除的未破裂型壶腹部或峡部妊娠的病例。于输卵管妊娠最突出处予超声刀和电凝钩切开1.5-2.0cm，用抓钳或吸引器清除孕囊内容物和血块，如有活动性出血，予内凝或微双极电凝止血，切口无需缝合。②输卵管切除术：主要用于无生育要求的经产妇。主要使用电凝切除法，从输卵管系膜处边缘边切边达输卵管妊娠近子宫侧切除输卵管。③输卵管内胚胎取出术：输卵管壶腹部或伞部妊娠尚未破裂者，有生育要求者，可不切除输卵管而从伞部取出胚胎组织，然后将甲氨喋呤50mg溶于10%葡萄糖20ml内，注入病灶及其周围。④宫角切开取胚术：主要用于无明显活跃性出血的宫角妊娠或输卵管间质部妊娠病例。使用电凝钩纵形切开患部宫角肌层，直达输卵管间质部管腔，彻底清除妊娠物。创面迅速电凝止血，如出血多电凝止血无效可行腔内宫角处缝合止血。⑤卵巢胚胎清除术或卵巢切除术：固定卵巢挤出胚胎，切除部分卵巢，电凝止血，必要时缝合卵巢止血，术毕予用氨喋呤50mg置入腹腔内，对于卵巢出血活跃者行卵巢切除术。
2 结果
2.1 手术情况:本组122例中，1例输卵管间质部妊娠行宫角切除、电凝止血及缝合止血后仍出血活跃，行中转开腹缝合止血，其余均在腹腔镜下顺利完成手术，成功率99.18%。手术平均时间（40.25±6.35）min，术中CO2用量（78.2±5.06）L，术后平均住院天数（4.5±0.9）天，无术后病率发生。
2.2 腹腔镜下诊断异位妊娠的部位:输卵管壶腹部90例，占73.77%；峡部21例，17.21%，伞部5例，占4.09%；间质部4例，占3.29%，卵巢妊娠2例，占1.64%。盆腹腔积血<500ml者102例，500-1000ml者16例，>1000ml者4例。
2.3 腹腔镜下手术种类:输卵切除术88例，占72.13%，输卵管开窗术22例，占18.03%；输卵管内胚胎取出术6例，占4.92%；宫角切开取胚术4例，占3.28%，其中1例中转开腹；卵巢切除1例，占0.82%，卵巢胚胎清除术1例，占0.82%。
2.4 术中及术后并发症:术中2例病人因进气过快致心率增块，血压下降，经减慢进气后恢复；术后15例病人感肩背部酸胀不适，2-3天后自愈；发生皮下气肿及大阴唇血肿各1例。
3 讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症，以往确诊后大部分病人需开腹手术治疗，近年来，随着腹腔镜及手术器械的发展，腹腔镜下手术治疗异位妊娠有着明显优势。其准确性高，治疗及时，手术损害小，机体恢复快，住院时间短，易使患者接受。同时，无明显手术疤痕，更适合于未婚、未育妇女。
腹腔镜手术方式的选择，主要根据病人是否有生育要求以及病变部位、程度，对侧输卵管是否切除等决定。对有生育要求者在保留输卵管的同时，给予输卵管内注入甲氨喋呤，以确保杀死胚胎组织，术后予米非司酮25mg，1日2次，口服3-5天，防止持续性异位妊娠。对异位妊娠失血性休克病人，按常规是不宜进行腹腔镜手术的。但是，近几年国内有报道，随着手术操作水平的提高，内出血休克也得以在腹腔镜下顺利完成手术[2]。我们对4例内出血失血性休克病人，在迅速补充血容量纠正休克的同时，全麻下立即建立气腹置入腹腔镜。此时，腹腔内有较多血液，气腹形成或置入鞘卡有一定困难，可用力上提腹壁，如插入气腹针注入气体顺利的话，脐部穿刺置入鞘卡。若气腹形成不理想，也可行开放式切口置入鞘卡。然后，根据盆腹腔积血情况，适当改变体位，置入两侧鞘卡，吸引积血。子宫底暴露后，即可寻找输卵管并钳夹出血处，电凝止血。然后电凝并切除输卵管，手术取得成功。因此，手术医师操作较为熟练以及内出血休克不是很危重的情况下，也可以选择腹腔镜手术。
122例病人中，1例输卵管间质部妊娠，因病灶大，供血丰富，手术时易出血，且止血困难，故中转开腹手术。本组发生术后皮下气肿和大阴唇血肿各1例。分析其原因主要与手术操作经验不足以及适应症选择不当有关。皮下气肿往往是套管反复脱出或腹腔压力过大，致使CO2自腹壁切口进入皮下组织所致。所以要求手术医师操作要稳妥、熟练。大阴唇血肿是该病人血小板偏低，凝血功能不良，腹壁两侧穿刺孔渗血通过筋膜渗透至会阴及大阴唇所致[3]。故选择病例要注意出凝血功能。
总之，随着腹腔镜的逐步完善和普及，医师手术技能的不断提高，使用腹腔镜治疗异位妊娠将成为今后的主要手术方法。
参考文献
[1] 林金芳.妇科内镜图谱.北京：人民卫生出版社,2003：109
[2] 张爱容,王巧娣,张莹静,等.妇科腹腔镜手术878例经验总结.中华妇产科杂志,1997,32（5）:276
[3] 刘彦,惠宁,顾青.腹腔镜手术并发症的分析.中华妇产科杂志,1996,31（6）:330
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