鼻内窥镜下高频泪道浚通联合置管术治疗慢性泪囊炎
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作者: 梁柱平 骆煌 罗建
【摘要】目的：探讨鼻内窥镜下高频泪道浚通联合置管术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法：200例（248眼）先用高频泪道治疗仪浚通鼻泪管后再自上下泪小点插入引流管两端金属条并引至鼻腔鼻泪管开口处, 内窥镜下将其取出, 硅胶管打结后留置鼻腔。术后第1 周冲洗两次, 以后每周冲洗1 次至1 个月。术后3 个月后取出引流管。结果：200例、248眼均在植管后7天内症状消失。222眼术后3个月拔管,18眼术后4个月拔管，8眼术后6个月拔管，拔管后观察3个月未见复发,鼻泪管引流通畅，手术成功率为 92%。结论：鼻内窥镜引导下高频泪道探通联合置管术治疗慢性泪囊炎,组织创伤小,疗效显著,具有临床应用价值。
【关键词】慢性泪囊炎；鼻内窥镜；高频泪道浚通；硅胶管
【中图分类号】R777.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0124-02
慢性泪囊炎是我国农村常见病,多发病,尤以女性多见。临床表现为泪囊区、眦角和结膜囊内有较多黏液性或脓性分泌物，溢泪，皮肤常有湿疹，传统手术方式是由鼻外进路，开放泪囊与鼻腔的通道， 解决了泪道堵塞， 但同时给患者留下了面部瘢痕，严重者影响容貌。近年来微创手术治疗慢性泪囊炎已成为鼻眼相关外科的重要内容之一。2006年6月-2010年6月,我科应用鼻内窥镜下高频泪道浚通联合置管术,治疗200例、248眼慢性泪囊炎患者,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组200例、248眼慢性泪囊炎患者均来自我院门诊2006年6月-2010年6月鼻泪管阻塞患者, 其中女150 例, 男50例;年龄26～62 岁, 平均50岁。诊断依据: ①有溢泪, 脓性分泌物及慢性泪囊炎病史1年以上。②眼科检查:内眦部有结痂,半月皱壁肥大, 挤压泪囊区皮肤有溢液及分泌物。所有患者均经保守治疗,及多次冲洗探通治疗, 反复发作。排除患者有外伤史, 面部手术史,放疗史, 眼周肿物或眼睑位置异常等。
1.2 手术设备:泪道引流管（山东福瑞达公司生产）,两端带金属探针,金属探针是一种光滑的不锈钢条,远端有一球头， 直经0. 8mm , 长10cm ,具有韧性和弹性。中间为软性硅胶管相连, 全长30cm , 具有一定的弹性和韧性, 组织相容性好。 WZC-Ⅲ型泪道治疗仪（昌邑市同兴科技有限公司）,鼻内窥镜（杭州桐庐总厂）
1.3 方法:先用鼻内窥镜检查鼻腔，排除鼻腔畸形、息肉、肿物及其它疾病，下鼻道及上下泪点表面麻醉，常规消毒,泪囊区及鼻泪管入口处1%利多卡因浸润麻醉。自上下泪小点冲洗,有脓性分泌物者术前1 周每日用庆大霉素冲洗泪囊或局部滴用复方妥布霉素眼水至脓液消失。在鼻腔及下鼻道填塞地卡因麻黄素棉片, 10 分钟后用泪点扩张器扩张泪小点, 用前端有裸露约1mm 的高频泪道探针按常规泪道探通方法缓慢进针, 至阻塞处。将泪道治疗仪的极板用盐水纱布包裹后贴附于患者术侧手腕处, 治疗极与高频泪道探针连接, 轻微局部加压, 踩动仪器的脚踏开关,用高频泪道探通针电灼和碳化阻塞鼻泪管，反复浚通阻塞处3-4次，使阻塞部位足够通畅，拔出探针。分别将引流管自上下泪小点插入泪道, 探针末端向下插入鼻泪管至鼻腔开口处, 内窥镜下用专用钩钩住探头针头，取出探针至鼻腔外, 剪除探针，并把引流管两端打结后放回下鼻道。术后持续应用抗生素滴眼液3 个月。
1.4 术后第1周用庆大霉素和地塞米松冲洗泪道2次,以后每周冲洗泪道1次至术后1个月。术后3个月后，泪道冲洗通畅、无自觉溢泪、眼分泌物后鼻内窥镜引导下取出引流管。术后观察放引流管后症状改善时间、引流管留置时间、拔管后复发情况、引流管对眼是否有刺激及有无过敏现象。
2 结果
疗效判断标准: 治愈：术后溢泪消失， 泪道冲洗通畅无返流。有效：术后溢泪症状缓解，泪道冲洗通畅可有少量返流。无效：术后溢泪及溢脓症状无缓解，泪道冲洗不通畅有大量返流。 200例、248眼均于3-6个月后拨管, 治愈210 眼, 好转28眼, 有效率为 96%; 追踪9个月以上,212眼治愈,16眼好转, 无效 20 眼, 有效率为 92%。二者差别无显著性（u<196）, 认为远、 近期疗效满意。
本组病例患者术后第1天患者溢泪症状明显减轻, 无眼部刺激症状, 无过敏现象，泪小点周围的皮肤无炎症、分泌物, 少数患者有鼻腔异物感,鼻腔分泌物有血丝, 术后1 周内消失。大多数患者3个月随访期间泪道冲洗通畅, 无感染、流脓、溢泪现象，3至6个月后无流脓、溢泪, 冲洗泪道通畅后拔管，拔管后每月复查, 随访3个月未见溢泪、流脓现象, 泪道冲洗保持通畅。但仍有少数患者泪湖处仍有较多泪液积存，但未见溢出。考虑为泪点的虹吸作用或鼻泪管仍有轻度的狭窄所致，未作进一步的处理。
3 讨论
慢性泪囊炎是眼科常见病之一，多见于成人或老年人，女多于男，鼻泪管阻塞是直接原因，鼻泪管狭窄或阻塞后，导致泪液长期积聚于泪囊内，进而刺激泪囊黏膜引起炎症。泪囊炎作为眼部的感染灶可向眼内蔓延，是内眼手术的禁忌证[1]。一旦受外伤或施行内眼手术，极易引起化脓性感染，严重者可导致失明甚至摘除眼球。慢性泪囊炎的治疗目的是重建或恢复泪液的引流通道，以往临床上大多采用泪囊鼻腔吻合术，因手术后可能有皮肤切口产生瘢痕，或由于术后骨孔小,前瓣下陷、局部血凝块和渗出物阻塞及吻合口缝线异物反应引起肉芽组织增生等原因,直接影响手术效果,导致复发。由于,切口疤痕及生理解剖结构的严重破坏,使二次手术困难重重,效果不佳。近年来，经国内外研究实践，泪道激光成形术、高频浚通术、泪道内窥镜手术、置管术等微创手术不断完善，取得满意的疗效，但各种方法均有其优缺点和适用范围，不同程度地制约了这些手术的发展。
经过临床实践研究，我们认为鼻内窥镜下高频泪道浚通联合置管术治疗慢性泪囊炎,临床效果显著。高频泪道浚通治疗是利用高频电灼和碳化铲除泪道内阻塞的组织，其原理是将高电流密度的高频电流聚集起来， 直接摧毁处于与有
效电极尖端相接触一点下的组织。当与有效电极相接触或相邻近的组织或细胞的温度上升到细胞中的蛋白质变性时，便产生凝血、 坏死、 炭化等效应，术中对周围组织不会造成热损伤，此治疗有利于泪囊和鼻泪管阻塞的疏通，恢复泪道本身的管状结构。引流管是由两端的金属探针和中间的硅胶管相连而成。硅胶管作为鼻泪道植入物较为理想，它具有良好的弹性和韧性，对周围组织刺激小，组织相容性好，便于长期放置以形成牢固通道。长期的临床研究证实硅胶管的置入安全有效，不刺激结缔组织增生导致泪道瘢痕形成[2]。两端金属探针与软性硅胶管相连。金属探针具有韧性和可塑性,探针外包绕硅胶, 有利于探针顺利通过泪道。探针的头部钝圆, 泪小点扩张后可顺利插入泪小管及鼻泪管, 由于探针外包硅胶, 不易损伤鼻泪管及鼻粘膜,双硅胶管穿过泪道并留置在泪道内起到支撑扩张泪道、引流泪液的作用，亦可防止由于术后患者复诊不及时而造成的鼻泪管粘连及闭合狭窄。而且先用高频泪道浚通术先探通阻塞或狭窄的鼻泪管，不易引起假道，置入引流管通畅，硅胶管在泪道及鼻腔内留置3个月, 稳定无刺激, 无过敏现象, 仅少数患者有鼻腔异物感。在鼻内窥镜下操作能及早发现鼻腔解剖结构异常，确保术中泪道探针能准确从鼻泪管下口穿出，能最大限度的避免无谓创伤及假道的形成，恢复泪道的自然结构和功能。另我们认为还有以下优点：①不需皮肤切口，面部没有疤痕，不影响患者容貌，利于面部美观；②鼻内镜下操作准确，术中出血少 ；③手术操作简单， 避免再次破坏内眦部的解剖结构，时间短， 患者痛苦小；④因不造骨孔，不改道，不损伤韧带，故不影响泪道通畅后的导泪功能，而且疗效也较为可靠。
手术失败原因：①鼻泪管扩大不充分致植入的硅胶管被压扁，表现为术后早期冲洗泪道不畅或不通，与医生的经验不足及鼻泪管骨性狭窄有关。预防措施是充分扩大鼻泪管；②纤维增生使鼻泪管再次阻塞，表现为拔管一段时间后泪道冲洗不通。预防措施是拔管后使用抑制纤维增生的药物。常用的有2.5%氟尿嘧啶及0.1%丝裂霉素，有学者报道用于鼻泪管阻塞有效率达97.5%[3]。本组研究没有使用该类药物。
注意事项：严重心律失常或安装了心脏起搏器的患者禁用。提高手术成功率关键是探通操作、竣通电灼操作和术后泪道的处理。一般3～6月拔管，置管后定期冲洗泪道给予换药，术后第一个月常规每周冲洗1 次。高频浚通和放置引流管时必须先探及泪囊最低处，顺沿鼻泪管方向而下。置管的同时应注意鼻部炎症和中隔偏曲的治疗，防止鼻部炎症反复发作再次阻塞鼻泪管。
因此，鼻内窥镜下高频泪道浚通联合置管术具有操作简单，创伤少、安全无痛、成功率高、无瘢痕、不影响美观、设备简单便宜的优点，成功的解决了目前制约泪道微创手术的难题，尤其适合基层医院开展，有效地为广大农村患者服务，值得推广应用。
参考文献
[1] 刘家琦、李凤鸣主编.实用眼科学 第二版[M] 人民卫生出版社,1999,283-285
[2] Ciftci F，Er anli D，Civelek L，et al.Hitopathologic changes in the lacrimal sac of dacryocys to rhinostomy patients with and without silicone intubation[J].Ophthalmol plast Reconstr Surg，2005，21（3）:59-64
[3] 戚伟，李春增.5-FU治疗泪道阻塞的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26（5）：342-343
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