经口寰枢椎术后经鼻气管导管拔除的时机与方法

来源:用户上传      作者: 戴建强 尹庆水 古正涛 郑国栋 马向阳 夏虹 吴增晖

　　【摘要】目的：探讨经口寰枢椎术后经鼻气管导管拔除的时机与方法。方法：选择择期经口寰枢椎手术患者50例，其中，男性28例，女性22例，年龄7～63岁。术前经鼻放置加强型气管导管，全麻下经口完成寰枢椎手术，术毕留置气管导管并口腔填塞纱条压迫止血。术后每日进行评估，符合拔管适应证者即按照特定的拔管方法尽早进行拔管，并记录拔管后并发症。结果：50例患者在术后3天内均顺利拔除经鼻留置的气管导管，其中术后第1、2、3天拔除者分别有12、33、5例，未发生拔管并发症。结论：严格掌握拔管适应证，经口寰枢椎术后患者都能在术后3天内安全顺利地拔除气管导管，无须等待至口咽部伤口愈合。
　　【关键词】经口寰枢椎术后；气管导管；拔除
　　【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0310-02
　　The timing and method of pulling out trans-nose tracheal tube after trans-oral atlantoaxialsurgery
　　Dai Jianqiang Yin Qingshui Gu Zhengtao et al
　　【Abstract】Objective:To explore the timing and method of pulling out trans-nose tracheal tube after trans-oral atlantoaxial surgery. Methods:Fifty patients scheduled for trans-oral atlantoaxial surgery were evaluated, including 28 male and 22 female, between 7 and 63 years old, averaged 45. All patients were inserted strengthened tracheal tube by nose preoperatively. Postoperatively, tracheal tube was kept and evaluated everyday to decide it could be pulled out or not. Tracheal tube was pulled out as soon as patient match to the certification of pulling out. Complications of pulling out tracheal tube were recorded. Results:The tracheal tube was pulled out in 12, 33, 5 patients onthe first, second and third day after surgery respectively. there are no patient suffering from complications of pulling out. Conclusion:Trans-nose tracheal tube after trans-oral atlantoaxial surgery could be pulled out safely and successfully without any complications by controlling strictly the certification of pulling out.
　　【Key words】transoral atlantoaxial surgery; tracheal tub; Pull out
　　经口入路可为颅脊交界区和寰枢椎腹侧病变提供直接路径和安全显露，可有效治疗多种寰枢椎疾患[1]，但此类手术因其位置深、时间长、操作困难，术后组织肿胀明显，且患者颈椎活动明显受限，术后气道的维护和导管的安全拔除至关重要。传统的拔管时间是需等到口咽部伤口愈合和水肿消除[2]，但随着留置气管导管时间的延长，势必会增加肺部并发症的发生，为此我们通过临床研究，探讨经口寰枢椎术后经鼻气管导管拔除的时机与方法。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：选择择期经口寰枢椎手术患者50例，其中，男性28例，女性22例，年龄最小7岁，最大63岁，平均45岁。术前经鼻腔插入胃管，麻醉诱导后经另侧鼻腔插入加强型气管导管，在全身麻醉下经口咽入路完成手术，术后患者初醒评估神经功能后口腔填塞硫酸镁和碘纺纱条各一根，并留置经鼻气管导管回监护病房。
　　1.2 术后气道管理：①低流量给氧，泵注丙泊酚和芬太尼复合溶液，使镇静深度维持于Ramsay3～4分；②进行床旁胸部和颈部X光片检查，了解肺部情况和导管位置；③静脉滴注甘露醇0.5g/kg、1/8h，静脉注射甲基强的松龙40mg、1/12h，上半身抬高20度；④化痰、雾化、定期翻身叩背，清除气道内分泌物，预防感染；⑤术后第一天8：00～10：00拔除口腔内硫酸镁和碘纺纱条，清理口鼻咽腔分泌物，以洗必泰和表皮生长因子含漱液漱口，进行拔管适应证评估，达到适应证者即进行拔管；⑥未达到适应证者继续留置气管导管，每8小时以含漱液漱口一次，每次日8：00～10：00再次进行拔管适应证评估；⑦自术后第一天开始每日12：00～24：00行鼻饲流质饮食。
　　1.3 拔管适应证：①患者清醒合作；②痰量少，能自主咳嗽和排痰；③呼吸频率及幅度正常，双肺呼吸音清晰，脉搏氧饱和度和血气分析结果正常；④松开导管气囊后堵塞导管，患者通气良好[3]。
　　1.4 拔管方法：符合拔管适应证者即按下述步骤进行拔管：①彻底清除口鼻咽部、导管内、气道内和气囊上方的痰液和其他分泌物，进行含漱；②导管气囊放气并吸纯氧5分钟，自插管侧鼻孔滴入石钠油润滑管周及鼻腔和口咽部粘膜；③喉镜下观察导管与咽部伤口的位置，拔管时导管稍作旋转，使旋转产生的力量将伤口外侧皮瓣向伤口中心挤移，降低伤口张力；④拔管后即刻处理：及时清除痰液和分泌物，令患者咳嗽排除深部痰液，观察呼吸状况，低流量吸氧；⑤拔管后续处理：继续密切观察呼吸状况，备气管插管和气管切开包。
　　2 结果
　　50例患者术后均顺利拔除经鼻留置的气管导管，其中术后第一天拔除者12例，术后第二天拔除者33例，术后第三天拔除者5例。拔管后均无喉痉挛、支气管痉挛、反流误吸、伤口裂开出血、鼻腔出血等拔管并发症，无术后再插管患者。
　　3 讨论
　　我院自1984年开始采用经口前路治疗各种寰枢椎疾患，2002年后又开展了经口前路减压寰枢椎复位钢板内固定手术（TARP手术），每年开展近百例，成功为患者解除了病痛[1, 4]。经口寰枢椎手术部位在咽部，手术野需占用气道，故术前需建立合适的人工气道。经鼻插入加强型气管导管，导管虽途径咽后壁，但其管壁内有钢丝，术中将其牵拉不会影响通气，且导管容易固定，病人术后易于耐受，为目前该类手术患者建立人工气道常采用的方法。

　　该类手术术野小而深，操作困难，术后可因组织肿胀、渗出或出血、血肿压迫等原因致气道梗阻，而此类病人颈椎活动严重受限，一旦发生气道梗阻很难处理，故术后气道的维护和导管的安全拔除至关重要。传统的拔管时间是需等到口咽部伤口愈合和水肿消除[2]，但随着留置气管导管时间的延长，势必会增加肺部并发症的发生，因此摸索能早期拔管的时间和方法很有必要。
　　对于留置的气管导管，应加强术后管理，确保导管位置正确、气道通畅，并采取必要的防治措施减轻气道周边组织的水肿，为早期拔管创造条件。本组50例患者，术后经X线检查发现4例导管位置过浅，气囊卡压在声门上，另有一例患者导管前端曾脱出声门，经迅速处理幸未造成严重后果，故术后行X光线或纤维支气管镜检查判断导管位置是否正常很有必要。本组患者术后经口腔填塞硫酸镁和碘纺纱条，常规给予镇静镇痛、脱水、小剂量激素，雾化化痰，及时吸痰清除气道分泌物，并将拔管适应证评估与肠内营养时间错开等处置，患者安静合作能耐受导管，气道周边组织水肿消退迅速，在术后3天内均能达到拔管条件。
　　执行严格的拔管适应证是确保患者安全的重要措施，本研究参照机械通气临床应用指南拔管标准[3]，在术后的每日上午进行评估，达到拔管适应证的患者，说明其呼吸功能、气道的开放程度和气道自身保护能力是正常的。在这种情况下，即使气道周边组织存在水肿，但气道因有足够的开放程度而不会影响患者通气功能，应可进行拔管。本组患者在术后第1、2、3天分别有12、33、5例符合拔管适应证，拔管后患者呼吸平顺，能自主咳嗽和言语交流，无呼吸困难和气道梗阻、痉挛等并发症。故作者认为，经口寰枢椎手术后的患者，术后一旦达到拔管适应证即可进行拔管，无需等待至伤口愈合和气道周边组织水肿完全消退。
　　在拔管过程中，周密的准备和轻柔的操作可以大大提高安全性。在普通常规吸痰后，以呼吸囊向气道内给予一定的压力，可使导管周边结痂或粘稠的分泌物冲入口咽，有助于彻底清除分泌物后。拔管前吸入纯氧，可增加患者体内的氧储备，能大大提高拔管过程中耐受缺氧的时间。拔管前观察咽部伤口以及导管与伤口的位置，并以石钠油润滑管周和粘膜，可有效减少拔管操作对伤口的影响。本组50例患者按照此方法在拔管过程中，未发生缺氧、伤口裂开、粘膜出血等情况。
　　总之，经口寰枢椎手术因其手术位置、患者病情等特殊因素，呼吸道的维护和人工气道的拔除是术后监护治疗的一个重要环节。通过精细管理，合理掌握拔管时机，做好充足的拔管前后准备，患者多能在术后3天内顺利拔除管道，无需等待口咽部伤口愈合和气道周边组织水肿的完全消退。
　　参考文献
　　[1] 尹庆水, 刘景发, 夏 虹, 等. 寰枢椎经口咽前路手术预防感染之经验. 中华医院感染学杂志, 2002, 12（11）: 829－830
　　[2] 李菊明, 金正帅, 范卫民. 经口咽入路上颈椎手术的围手术期处理. 中国现代医药杂志, 2007,9（4）:116-117
　　[3] 王春亭, 王可富, 主编. 现代重症抢救技术. 北京: 人民卫生出版社, 2007年, 第一版: 601－618
　　[4] 王建华, 尹庆水, 夏虹, 等. 经口寰枢椎前路手术的围手术期处理. 广东医学,2006, 27（4）: 486－488

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