骨质疏松性椎体骨折影像分型与椎体成形术疗效相关性分析

来源:用户上传      作者: 刘长林 高景春 宓士军

　　【摘要】目的:探讨骨质疏松性椎体骨折影像类型与椎体成形术疗效的关系。方法:采用椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折348例。术前全部进行伤椎影像学检查（包括X光片、MRI及CT），按椎体骨折影像学形态改变将骨折病例分为5种类型（Ⅰ型：无变形型32例；Ⅱ型：单纯压缩型75例；Ⅲ型：伴非后缘崩裂型139例；Ⅳ型：伴后缘崩裂形65例；Ⅴ型 伴椎管轻度占位型37例）。将五种型椎体骨折病例椎体成形术疗效进行比较分析。结果 随访6个月～12个月， 5种类型中术后疗效以Ⅰ型疗效最佳，完全缓解（CR）率100%。Ⅱ型CR率94.67%，Ⅲ型CR率88.49%，Ⅳ型CR率86.15%，Ⅴ型CR率86.49%。疗效对比结果：除Ⅱ型与Ⅰ型之间对比结果差异无显著性外，其他类型与Ⅰ型对比结果差异均有显著性。骨水泥椎体外渗漏病例数除Ⅱ型与Ⅰ型之间对比结果差异无显著性外，其他类型与Ⅰ型对比结果差异均有显著性。结论:胸腰椎骨折影像诊断类型与椎体成形术疗效、风险直接相关，有重要临床意义。
　　【关键词】椎体骨折；分型；椎体成形术；疗效
　　【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0332-02
　　Analyzing relativity both Image types for vertebral body fractures and curative effectof Percutaneous Verebroplasty
　　Liu Changlin Gao Jingchun Mi Shijun
　　【Abstract】Objective To explore relation between Image type for osteoporotic vertebral body fractures and curative effects of Percutaneous Verebroplasty （PVP）.Methods348 patients with osteoporotic vertebral body fractures in thoracicor lumbar vertebral were treated by PVP. Before the operation, According to their shapes on Image, vertebral fracture were divide into 5 types. model Ⅰ, no shape change type 32 cases; Model Ⅱ, simple compressed type 75 cases; model Ⅲ, crack not at back fringe type 139 cases; model Ⅳ, crack at back fringe type 65 cases,; model Ⅴ, osseous debris intrude canalis vertebralis type 37 cases. Comparison curative effects and cement leak rate between model Ⅰwith other one model. ResultsFollow-up 6 ～12 months, find to that modelⅠcurative effect was best. 32 cases the symptoms complete remission （CR） at all, the CR rate was 100%. Model Ⅱ 75 cases , the CR rate was 94.67%. model Ⅲ 139 cases,the CR rate was 88.49%. model Ⅳ 65 cases, the CR rate was 86.14%. model Ⅴ 37 ases, the CR rate was 86.49%. Curative effect contrast results：except ModelⅠcontrast ModelⅡthe difference was not visible, mode l contrast other model the difference were visible. Cement leak out vertebral body contrast results ：except ModelⅠcontrast ModelⅡthe difference was not visible, mode l contrast other model the difference were visible.Conclusions Image types for vertebral body fractures with curative effect and risks of PVP there are direct relation, there are important significance at clinic.
　　【Key words】Vertebral body fractures; Image type；Percutaneous Verebroplasty; Curative effect
　　胸腰椎骨折诊断除了根据临床表现外，最常用的辅助诊断便是影像学诊断。随着医疗设备不断更新普及，使得胸腰椎骨折诊断增加了好多辅助手段，对减少误诊误治提高诊断治疗的精准度起到至关重要的作用。自2001年11月至2009年6月，我们共完成经皮穿刺椎体成型术348例，所有患者术前均做伤椎X光片、CT及MRI检查，对椎体骨折病例进行影像学分型，并将各类型椎体骨折疗效及骨水泥椎体外渗漏率加以比较，报道如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 资料
　　1.1.1 病人资料: 性别：男 86例，女262例，男:女1:3.28。年龄：最小50岁，最大92岁，平均66.52岁。
　　1.1.2 设备与材料：日立磁共振机、飞利浦X光机、飞利浦多排CT、莫非氏骨活检针（美国COOK公司产）、ZIMER骨水泥（美国ZIMER公司产）。
　　1.2 检查方法：对所有怀疑有胸腰椎椎体骨折的患者一律做伤椎MRI、X光片及CT检查；MRI图像伤椎表现T1加权像为低信号、T2加权像高信号可确立椎体骨折诊断。伤椎X光片用来估计椎体压缩程度：椎体高度损失小于1／2为轻度压缩骨折；椎体高度损失1／2至2／3为中度压缩骨折；椎体高度损失大于2／3为重度压缩骨折。伤椎CT检查用来了解椎体骨折的内部形态学改变：①椎体骨皮质改变（有无骨皮质崩裂、崩裂发生部位用以估计椎体成形术骨水泥椎体外渗漏风险性）；②骨纹理改变与骨质密度改变：有无椎体内骨密度增高、降低、液化及汽化；③椎体骨折骨片有无突入椎管及椎管占位情况；④有无椎弓根骨折及附件骨折。
　　1.3 影像学分型：我们按椎体骨折有无压缩、合并崩裂、崩裂的部位及椎管占位情况，参考脊柱骨折的Gertzbein综合分类中的A型[1]结合Denis的三柱理论,将适合单纯椎体成形术的椎体骨折病例分为5个临床类型。

　　Ⅰ型（椎体无变形型）：X光片无明显椎体压缩及变形改变，磁共振图像可见受伤椎体水肿信号改变（T1低信号，T2高信号），CT检查见受伤椎体骨纹理断裂的症状性椎体骨折；损伤限于前柱、中柱者；
　　Ⅱ型（单纯压缩型）：椎体压缩性骨折，X光片有明显椎体压缩及变形改变，磁共振图像可见受伤椎体水肿信号改变（T1低信号，T2高信号），CT伤椎无明显终板崩裂及椎体骨皮质裂隙的症状性椎体骨折，损伤限于前柱、中柱者；
　　Ⅲ型（非椎体后缘崩裂型）：椎体压缩骨折伴有椎体崩裂，椎体崩裂限于前缘、侧缘以及上下终板，裂缝未抵达椎体后缘，损伤限于前、中柱损伤者；
　　Ⅳ型（椎体后缘崩裂型）：椎体压缩骨折伴有明显崩裂，骨折裂缝已抵达椎体后缘者, 损伤限于前、中柱者；
　　Ⅴ型（无神经压迫症状椎管占位型）：椎体压缩骨折合并有椎体后缘骨折，并有碎骨片突入椎管内，占位小于椎管截面小于1/3，无神经压迫症状者；损伤限于前、中柱者；
　　按上述临床分型348例患者中：Ⅰ型：无变形型32例；Ⅱ型：单纯压缩型75例；Ⅲ型：压缩伴非后缘崩裂型139例；Ⅳ伴后缘崩裂形65例；Ⅴ伴椎管轻度占位型37例。
　　1.4 疗效观察:采用WHO标准将疼痛缓解程度分为4级[2]；完全缓解（complete remission, CR）：疼痛症状完全消失生活完全自理；部分缓解（partial remission, PR）：疼痛缓解明显，偶有症状无需使用口服止痛药，生活大部分自理；轻微缓解（MR）：时有疼痛，使用止痛药，生活部分自理；无效（NR）：疼痛无缓解，口服止痛药不能完全止痛。有效率＝CR率＋PR率[3]。疗效良好率以CR计算及对照分析。
　　2 结果
　　椎体成形术术后随访6个月～12个月，348例患者中：Ⅰ型：无变形型32例，术后症状完全缓解32例，CR率100%。Ⅱ型：单纯压缩型75例，CR 72例,CR率94.67%，Ⅲ型：压缩伴非后缘崩裂型139例，CR 123例, CR率88.49%。Ⅳ型：压缩伴后缘崩裂形65例，CR 56例， CR率86.15%。Ⅴ型：压缩伴椎管轻度占位型37例，CR 32例%,CR率86.49%。全部椎体成形术病例中椎体外骨术泥渗漏情况：Ⅰ型发生骨水泥椎体外渗漏1例，为静脉渗漏。Ⅱ型发生骨水泥渗漏11例：静脉渗漏8例，直接椎体外渗漏3例。Ⅲ型发生骨水泥渗漏29例：静脉渗漏7例，直接椎体外渗漏22例。Ⅳ型发生骨水泥渗漏13例：静脉渗漏3例，直接椎体外渗漏10例。Ⅴ型发生骨水泥渗漏7例：静脉渗漏3例，椎体外渗漏4例。将各组病例数、CR例骨水泥椎体外渗漏例数数据列表，分别与Ⅰ型对比应用卡方检验对照分析（见表1）。
　　表1 Ⅰ型椎体骨折与其他类型CR与骨水泥椎体外渗漏病例对比表
　　检验结果：①CR病例数除Ⅱ型与Ⅰ型之间对比结果差异无显著性外，其他类型与Ⅰ型对比结果差异均有显著性。骨水泥椎体外渗漏病例数除Ⅱ型与Ⅰ型之间对比结果差异无显著性外，其他类型与Ⅰ型对比结果差异均有显著性。
　　3 讨论
　　1984年，法国放射科医师Galiber首次采用PVP治疗颈椎体血管瘤，获得出人意料的疗效。1994年，PVP开始在美国应用，近年来被逐渐推广，治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折有效率达到了90%以上[4]，骨质疏松患者在普通作用力下或提物、负重站起时即可发生骨折[5]，以往治疗多采用卧床休息和药物治疗，卧床后骨质疏松往往更加严重，容易再压缩，形成恶性循环，PVP能迅速缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的腰痛，稳定脊柱、预防椎体塌陷和再骨折的发生[6]，并能有效减少因长时间卧床带来的并发症，提高生活质量。PVP对于椎体病理性骨折能有效缓解疼痛，止痛机制：①椎体感觉神经末梢破坏；②椎体强度得到加强；③微骨折得到固定[7]。
　　PVP手术禁忌症包括：①椎体压缩超过2/3椎体高度；②椎体骨折块有明显移位，尤其伴后缘骨折向椎管内移位者；③凝学机制障碍又不能纠正者；④手术部位或脊柱感染者；⑤有严重心脑血管疾病或全身衰竭者[8]；美国神经放射学会所权威制定的经皮椎体成型术操作标准中，将严重的急性崩裂性椎体骨折列为相对禁忌症[9]。然而我们认为椎体压缩超过2/3并非绝对禁忌症，大多患者经椎体成形术治疗后仍有明显的受益，尤其在椎体骨折发生1～2周内，行腰椎牵引后可使椎体高度得到明显恢复，再行椎体成形术治疗疗效同样良好[10]。合并椎体后缘裂隙或骨折向椎管移位者也并非绝对的手术禁忌症，仍可获得满意的疗效，但此时骨水泥椎管内渗漏的风险加大。对椎体骨折裂缝延续到椎体后缘者，骨片向椎管内移位、占位小于椎管截面积1/3，并且无脊髓、神经压迫症状者，应视为手术的相对适应症（见图1、2）。只要谨慎操作，同样可收到理想的治疗效果。
　　椎体骨折影像分型与疗效的关系：手术前行CT、MRI检查可以了解椎体前后壁情况[11]，为选择治疗提供可靠的信息。观察348例症状性骨质疏松性椎体骨折椎体成形术治疗疗效,各影像类型组有效率均近于100%，各影像类型间有效率无可比性。疗效良好率（CR率）则与影像类型直接相关；无变形型疗效最佳，症状完全缓解率（CR率100%）最高，其次为Ⅱ型－单纯压缩型（CR率94.67%），Ⅰ型与Ⅱ型疗效良好率比较无显著差异。Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型症状完全缓解率都在86%以上，疗效也较好，良好率与Ⅰ型比较有显著差异。Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型骨水泥椎体外渗漏率与Ⅰ型比较有显著差异。分析影响椎体成形术疗效原因：一是与椎体受伤后变形程度和椎体应力改变有关，二是与骨水泥在椎体内分布有关；Ⅰ型－无变形型椎体骨折又可称为单纯水肿型椎体骨折（约占病例总数的10%），椎体外壳较完整骨小梁断裂较轻，因此骨水泥注射时通过骨小梁之间的沟通在椎体内弥散分布较好。又因为椎体无压缩变形，因而无脊柱曲度及应力分布改变，因此术后疗效较好。Ⅱ型病例数约占总病例数的25%，Ⅱ型与Ⅰ型较接近，不过形态上有椎体高度的丢失，从而有脊椎后凸变形，伤椎椎体应力增加，但较轻。骨水泥注射时在椎体内弥散分布也较好。而Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型，因受损伤外力较强，椎体不但崩裂而且往往压缩改变也较重，脊椎后凸变形较重，椎体成形术时这种变形矫正作用不大，由于内出现较大裂纹往往影像骨水泥的弥散。椎体外壳的崩裂容易造成椎体外骨水泥渗漏，有时骨水泥渗漏使椎体内骨水泥尚未达到理想的弥散分布程度时被迫停止注射，因此会影响部分椎体成形术的疗效。但对椎体压缩较轻者骨水泥注射只需充填粘合裂缝既可达到缓解症状的目的，同样可收到较好疗效。通过本组病例不难看出，在椎体骨折病例影像学检查中，椎体出现单纯水肿、压缩骨折而不伴有裂缝出现者占比例较小。而更多的是合并有椎体骨皮质、终板裂纹的病例。伴椎体后缘崩裂骨折（Ⅲ型）病例几乎与单纯压缩型（Ⅱ型）的病例数接近，如果将椎体后缘崩裂骨折、伴椎管轻度占位椎体骨折者全部拒之门外，将有1／4患者得不到有效治疗，需长时间的卧床和忍受病痛折磨。
　　骨水泥椎体外渗漏与并发症：从本组病例可以看，出椎体成形术中骨水泥椎体外渗漏很是常见；无明显椎体崩裂的（Ⅰ型和Ⅱ型）椎体骨折病例中，骨水泥椎体外渗漏约率占10%，大多为颈静脉渗漏。而有明显椎体崩裂的（Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型）病例中，骨水泥椎体外渗漏率可达20%，大多为骨水泥通过骨折裂缝直接渗漏。然而，椎体外经静脉丛少量骨水泥渗漏不会产生临床症状和并发症。椎体前缘、侧缘与椎间盘内少量骨水泥渗漏也不会产生临床症状和并发症。椎体后缘渗漏会产生神经压迫症状，是临床最忌讳的骨水泥椎体外渗漏。大量的椎体前缘渗漏会使患者术后腹胀、腰痛。大量椎体侧缘骨水泥渗漏有时会出现神经根痛、神经受压症状。大量的静脉丛骨水泥渗漏会出现肺栓塞症状。因此尽管骨水泥椎体外渗漏率较高，大多均为椎体外少量渗漏，很少有显性临床症状产生和并发症发生，手术仍是比较安全的。

　　各影像类型骨水泥椎体外渗漏防范措施：除了注射骨水泥时严密透视监视外还可采用下列措施：①腻缝法：穿刺针到达预定位置后，先向骨折裂缝处缓慢注入少量稠度较高的骨水泥，以腻住骨折裂缝，然后用穿刺针针芯反复疏通针腔，等待2～3分钟，让腻缝的骨水泥已处于半凝固状态时再行骨水泥注射。②溢流法：将穿刺针前端置于骨折椎体的非崩裂区域注射骨水泥，靠骨水泥的溢流扩散到崩裂区域。如：椎体上1/3崩裂，则将穿刺针刺向椎体上1/3段以下部位，将穿刺针斜面朝向骨折区注射骨水泥，通过骨小梁间隙自下向上漫溢到崩裂区，这样裂缝处骨水泥灌注压与周围差距较小，可减少骨水泥渗漏。③变换针尖位置法：骨水泥注射过程中，当发现骨水泥沿裂缝向前缘扩散时，适当调整针尖的位置使之后退，然后再进行缓慢注射，发现渗漏无增加迹象时再行连续注射。发现骨水泥向椎体后缘扩散时则反之。④征得患者的严格合作：对于存在骨水泥渗漏风险的患者，要征得患者的严格合作，对于高龄体弱患者应当尽量采取患者较舒适的体位，以延长患者配合手术的时间，提高患者耐受性。注射骨水泥期间应绝对避免体位变换、腰部用力、咳嗽、打喷嚏等促进骨水泥渗漏危险情形发生，以保手术顺利进行［12］。
　　综合上述，椎体骨折的影像分型对于椎体成形术的疗效及风险有重要的临床意义，可指导医师手术中采取相应措施，预见性防御并发症的发生，提高手术安全性，收到更好地手术疗效。
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