运用护理干预手段预防PCI术后血管迷走反射发生的研究
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作者: 赵向群 马书红
【摘要】目的：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有创伤小、安全、成功率高、恢复快、住院时间短等优点，PCI能成功地打开血管，给缺血心肌带来血运重建，免做冠状动脉搭桥手术，大大减少急性心肌梗死和死亡的发生率。PCI在临床上已成为心血管疾病的一种有效的治疗方法。PCI术后并发血管迷走神经反射(VVRs)是一种临床较常见且极其危险的并发症，严重时可威胁患者的生命。VVRs的特点是心率缓慢并低血压，其主要发生机理是各种刺激因素（如外伤、疼痛、恐惧、看到出血等）作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢［1］。其多发生在拔鞘管后10 min内，也有发生在股动脉穿刺、拔管时，已被高度重视而采取相应的措施减少其发生，且随着桡动脉穿刺的广泛引用，发生率逐渐降低。我们在临床上观察到PCI术后并发VVRs，与护理方面有很大关系，通过护理干预可预防其发生。
【关键词】护理干预； PCI术； 迷走反射
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0095-02
1临床资料
2009年1月～2010年2月在我科行PCI患者750例，其中男406例，女244例。年龄35～78岁。并发VVRs的患者4例，其中男3例，女1例。发生在拔鞘管后10 min内者2例，发生在拔管时2例。4例患者均突然出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、视物旋转等症状，心率迅速减慢至30～40次/min，血压下降甚至测不到，可出现交界性逸搏或房室传导阻滞。
2抢救措施
立即将患者头部放平或取头低足高位，心率明显减慢时，立即静脉注射阿托品0.5～1 mg，1～2 min内心率无变化者再追加0.5～1 mg。血压明显降低时可静脉注射多巴胺10～20 mg，继而以0.9%盐水注射液250 ml加多巴胺100 mg持续静脉输注，直至血压稳定。另一通道快速静脉输注0.9%盐水注射液以维持有效循环血量。有消化道症状者给予对症处理，大多数患者均可缓解。
3护理干预
3.1加强拔出动脉鞘管的护理。一般术后4-6 h拔出动脉鞘管。拔管前向患者做好解释工作，说明拔管的方法及按压时间、拔管过程中可能出现的不适，解除患者的思想顾虑和恐惧心理。密切心电、血压监护，观察患者的心率、血压变化。准备好急救物品，如多巴胺、阿托品、肾上腺素、利多卡因和止痛剂（拔管前用注射器抽吸备用）以及纱布、绷带、砂轮、沙袋、无菌手套、消毒盘等，保持静脉输液通畅。必要时用1%利多卡因100 mg局部浸润麻醉后，进行试验按压鞘管，观察患者有无出现VVRs的表现再拔管。拔管时可与患者交谈，分散其注意力；记录好心电监护情况，每2 min测血压1次；拔管时动作不宜过猛或压迫过重，以左手示指、中指及无名指在股动脉穿刺点近心端沿股动脉搏动最强处向下压迫，其按压力度以能摸到足背动脉搏动为宜。切忌用大纱布块大面积猛力压迫，以防迷走神经张力过高引起迷走反射性低血压。由于动脉压力较大，拔管后必须压迫穿刺部位15～20 min，直至完全止血后应用绷带加压包扎，沙袋压迫6 h，术侧肢体制动12 h。
3.2预防血容量不足。PCI术前不禁食，术后嘱患者多饮水，以促进造影剂排泄，但要少量多次，每次不超过200 ml，以术后4 h尿量达800 ml为宜。指导患者进易消化饮食，合理、适量、少量多餐，避免胃肠道突然扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，而出现症状。如果患者进食水少，可给予适当补液，术后4 h内常规静脉输入0.9%盐水注射液500～800 ml。
3.3避免膀胱过度充盈。膀胱过度充盈，扩张刺激压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋。PCI术后，患者需要多饮水，增加尿量，促进造影剂的排泄，而术后又要求患者平卧，术侧肢体制动，患者排尿方式改变，则往往会出现尿潴留。因此术前要有效地训练患者床上排尿，术后指导患者有尿意时即排尿，不能憋尿。对于床上排尿困难者要加以诱导，如给患者听流水声、按摩腹部、温水冲洗会阴部等，以防膀胱过度充盈。诱导时间不宜过长，术后3 h不排尿，即为诱导失败，必须导尿。一次放尿不超过500 ml，防止膀胱过度回缩［2］，导致膀胱压力感受器兴奋，引起迷走反射。
3.4做好术前宣教，加强心理指导。精神紧张是诱发VVRs的重要原因。精神过度紧张、焦虑和恐惧可导致交感神经兴奋性过度增强，血中儿茶酚胺、肾上腺素等分泌增加，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉的压力感受器，反射性增强迷走神经活性，从而引起心血管抑制等迷走神经反射。因此护士应做好术前宣教，向患者介绍手术过程、目的及注意事项，告知手术的疼痛程度，与患者接触交谈，鼓励患者提问，并做好解答工作，请做过手术的患者现身说法，使患者对手术过程有初步的了解，消除紧张、恐惧心理，取得患者的理解与配合。必要时术前给予安定10 mg肌内注射。
3.5术后密切观察病情变化。及早发现VVRs的前驱症状，加之快速有效的处理可使患者转危为安。患者在术后回病房时因搬动及取强迫体位，不经意中移动术侧肢体，均可使动脉鞘头端刺激血管内膜，患者自诉腹部不适、便意感、恶心、呕吐等胃肠道症状，同时伴有窦缓、血压下降等迷走反射症状的发生，因此移动患者时应尽量平移，患侧肢体绝对制动［3］。护理人员应严密观察患者的心率、血压的变化，要多巡视，多观察，询问患者有无头晕、恶心。如患者有精神不振、面色苍白、恶心，并伴有心率、血压的改变时，应立即报告医师进行抢救。
4结论
VVRs虽是PCI中较少见的并发症但后果却极其严重，一旦发生，如未能及时处理，将威胁患者生命。积极避免诱发因素是预防VVRs的关键，做好各个环节的护理工作，及时消除诱发因素，严密观察、准确判断、迅速采取抢救措施是保证PCI成功的有效措施［4］。因此加强拔出动脉鞘管的护理，预防血容量不足，避免膀胱过度充盈，做好术前宣教，加强心理指导，术后密切观察病情和科学护理，可有效预防和减少血管迷走神经反射的发生，提高手术成功率。
参考文献
[1]王蓓,徐建红,徐洁,等.心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射的原因分析及护理［J］.护士进修杂志,2003,18(4):381
［2］杨秀兰,常文红,王小群,等.预防PTCA术后迷走反射发生措施的研究［J］.实用护理杂志,2001,17(6):6
［3］林燕勤,钟玲.冠脉介入术后并发血管迷走神经反射的观察护理［J］.当代护士,2005，5:10
［4］陈卓婷,管莉倩,叶树妹.心脏介入治疗血管迷走神经反射的护理［J］.广东医学院学报,2007,25(4):513
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