晚期食管癌性狭窄透视下食管支架置入治疗分析

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　　【摘要】 目的 探索食管癌晚期食管狭窄的有效治疗方法,提高患者的生活质量。方法 自从1998年10月以来,对我院156例出现梗阻症状又无手术指征的晚期食管癌患者在透视下置入网状记忆合金支架。结果 156例食管癌晚期食管狭窄患者置人支架均一次性成功,均立即消除了因吞咽梗阻所致的进食困难。结论 本方法是治疗食管癌晚期食管狭窄最有效方法,疗效显著,且操作简单安全,所需设备要求不高,易推广应用。
　　【关键词】 食管支架;食管癌;食管狭窄;X线
　　
　　食管内支架置入术治疗恶性贲门狭窄和食管瘘具有创伤小,近期疗效高,操作容易等优点[1],已广泛应用于临床。它具有独特的温度-形状记忆特性,又有良好的组织相容性及耐腐蚀性,因此记忆合金已为医学领域的众多学科所利用。80年代始,记忆合金网状支架应用于食管梗阻已在国外广泛开展。本院1998年10月至2009年9月在X 线透视下置入自膨式支架,治疗156例晚期食管癌食管恶性狭窄,取得了满意效果,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 在156例有不同程度吞咽困难晚期食管癌患者中(Cwikier分级1~3级),男92例,女64例,年龄47~92岁,平均66.5岁,病程5~14个月,其中17例接受过放化疗;9例胃底贲门癌术后复发;156例中102例只能进全流质饮食,54例梗阻完全,饮水即吐,钡餐检查102例呈线性通过。其中有4例合并食管气管瘘。狭窄部位位于胸上段 27例,胸中段73例,胸下段56例。病变长度≥10 cm 10例,5~10 cm 92例,≤5 cm 54例。全组患者经胃镜活检,病理证实为鳞癌或腺癌。
　　1.2 器材 应用带电视X线透视机,食管中上段选镍钛记忆合金网状带膜支架;食管下段及贲门狭窄选防返流支架。本组均采用支架为江苏常州智业、南京微创公司、江苏淮安西格公司产品,规格:直径16 mm、18 mm、20 mm三种,长度4~16 cm,头端有喇叭口、球头、杯口三种形状。
　　1.3 方法 术前常规食管吞钡检查,摄正位片,了解食管狭窄部位.长度。严重梗阻者改服用泛影葡胺或碘油摄片。并根据胸椎定位,在X线透视下将扩张支架条送到狭窄部位的上端后,将安全导丝穿过狭窄部位到达胃腔,用各种型号扩张条将狭窄部位扩张至直径7 mm,即可将套有网状支架的置管器顺着安全导丝送至拟定的部位,以超越病灶远端2 cm处为支架实际释放点,贲门处支架只需稍超越狭窄段,以免滑脱入胃腔,并要求下端留置在胃腔不能超过20 mm,以免支架损伤胃黏膜。食道腔内有两处狭窄的患者先在狭窄远端放置支架,再在近端放置支架,以免由于操作影响先放置的支架位置。贲门癌患者选用防返流食道贲门部支架,合并食管气管瘘的患者选用带膜网状支架。
　　2 结果
　　本组病例全部一次放置成功,术后行X线检查,支架放置位置准确,支架在原狭窄部位撑开后直径均在12~16 mm之间,钡剂下行通畅。患者置管后2 h进全流质饮食,24 h后随意进食,均感进食通畅,吞咽梗阻完全消失。4例食管-气管瘘患者瘘口均封闭,饮水呛咳症状消失,本组置管后均有不同程度之胸骨胀痛不适感,胃返流食管性炎症及呕吐症状,经对症治疗1周内逐渐消失[2]。
　　3 讨论
　　临床上目前对晚期食管癌的治疗还比较棘手,这部分患者因吞咽梗阻而不能正常进食,全身情况极差。根本不能胜任常规的放、化疗。自1998年10月以来,我科先后为156例晚期食管癌食管狭窄置人支架,效果明显。总结本组经验,有以下体会。
　　3.1 入选合格的病例 在支架植入前,应了解有无禁忌证的存在。其禁忌证包括:①高位食管狭窄,距门齿20 cm以内的狭窄不宜置管,因支架将缩咽肌撑开,使其不能收缩,患者将无法吞咽,或支架随缩咽肌收缩下滑移位,且患者异物感明显,常难以忍受;②有出凝血机制障碍者;③全身极度衰竭者;④无自主吞咽功能,易引起呼吸道吸入造成窒息者;⑤食道内有严重静脉曲张,行食道扩张易引起大出血者[3]。
　　3.2 食管支架置入术治疗食管恶性狭窄有以下几个方面的特点和意义 ①操作简便,成功率高,并发症相对较轻: 本组手术成功率100%,创伤小或基本没创伤,其余并发症多可通过药物及时间等待消除;②显效快。本组手术支架置入后梗阻即刻开通、瘘口封闭、返流停止,消除或减轻了吞咽困难、呛咳、呕吐、感染等症状,患者迅速恢复饮食,体质增强,生存质量明显提高;③合并食管气管瘘的患者使用带膜网状支架改善了患者体质、封闭了食道瘘从而为针对狭窄病因和/或原发灶的放化疗提供了机会和支持。
　　3.3 并发症及处理体会 从目前临床文献[4-6]及本组的结果看来,各种并发症发生率是很高的,疼痛、再狭窄、支架移位、出血、返流等尤其常见,文献报道分别可达到36.2%~66%、9%~37%、3%~12.5%、4%~6%、18.2%~19%。本组资料统计的患者置管后发生的并发症较轻,一般均能忍受,且短期内可自行缓解。①局部疼痛:为最常见的并发症,本组出现率100%,其原因与支架膨胀使局部黏膜炎性水肿或受压有关,患者采用半卧位或侧卧位可减轻疼痛,一般不需要特殊处理,3~5 d后消失。对于食道上段癌选用弱力支撑架,以减轻对气管的压迫.高于第一胸椎水平的食道狭窄段为放置支架的禁忌;②返流性食管炎:贲门狭窄患者可选用防返流装置的金属支架,可减少食管炎的发生;③上消化道出血:应用扩张条后易损伤肿瘤表面,导致出血,进入胃腔再呕吐出来呈现咖啡样,支架置入后可起到局部压迫而止血;④呕吐:本组患者术后均出现不同程度的呕吐症状,肌肉注射灭吐灵10 mg 2~3 d均可缓解,严重者应用恩旦西酮或雷莫司琼静滴;⑤消化道穿孔:扩张条及置管器顺导丝而下,一般不会划伤导致穿孔,但若操作力度不当,出现破裂穿孔的几率是很高的[7];⑥支架移位、滑脱:为术后较严重的并发症,多与进食不当或支架与食管嵌合不力等因素有关。首先术前测量准确病变食管的长径、宽径以选择大小适当的支架,术后向患者作好饮食指导:因支架为镍钛记忆合金制成,遇冷易收缩变形,引起支架移位,所以术后绝对禁忌冰冷食物;术后切忌进食过急或暴饮暴食,避免进食黏性及长纤维食物。本组发生1例食管贲门癌患者支架移位,后经胃镜取出,其原因是狭窄段过短,支架外壁与食管嵌合不力而不能固定。
　　3.4 小结 食管支架治疗食管癌性狭窄,近期效果显著,不容质疑,但此法治标不治本。要提高食管癌患者生存质量及生存率,必须配合肿瘤的其余治疗手段。我们跟踪发现,支架置入后1个月左右,患者全身情况恢复良好,此时配合放化疗等综合治疗,将收到事半功倍的效果。在透视下置人记忆合金食管支架治疗晚期食管癌性狭窄,不仅安全、经济,效果显著而痛苦小,患者乐意接受,再配合以放疗为主的综合治疗,可以明显提高患者的生存质量,而且,此法操作简便,设备要求不高,值得基层医院广泛开展。
　　参考文献
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　　[2] 林三仁.实用临床消化病学.科学技术文献出版社,2007:332-333.
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　　[4] 黄华雄,林璋.支架介入治疗食管癌、贲门癌狭窄20例.福建医药杂志,2000,22(3):64.
　　[5] 高雪梅,韩新巍,吴刚.食管癌性重度并狭窄食管气管瘘的内支架置入治疗.介入放射学杂志,2005,14:153-155.
　　[6] 君辉,胡大武,王光建,等.国产被覆支架治疗食管恶性狭窄疗效观察.实用放射学杂志,2003,19(2):377.
　　[7] SONG HY,LEE DH,SEO TS,et al.Retrievable covered nitinol stents:experiences in 108 patients with m alignant esophageal strictures.J Vasc Interv Radiol,2002,13(3):285-293.

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