杓状软骨脱位的病因分析及治疗

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　　【摘要】 目的 分析杓状软骨脱位的原因及其治疗效果。方法 对33例杓状软骨脱位患者的临床资料进行回顾性分析。结果 33例杓状软骨脱位患者中,气管内插管麻醉史30例(90.91%),插胃管史2例(6.06%),三腔二囊管压迫止血史1例(7.03%)。30例气管插管史的患者中,男26 例(86.67%),女4 例(13.33%);年龄<50岁 10例(33.33%),>50岁20例(66.67%);留管时间最短1 h,最长16 h,平均 5.2 h,气管插管留管时间超过5.2 h有14例(46.67%),<5.2 h有16例(53.33%);21例(70%)全身状况较差,9例(30%)全身状况较好。25例在电子纤维喉镜下行杓状软骨拨动复位术,21例(84%)有效,4例(16%)无效。结论 气管插管是杓状软骨脱位的主要病因,而患者性别、年龄及全身状况是气管插管导致杓状软骨脱位的影响因素,使用表面麻醉在电子纤维喉镜下行杓状软骨拨动复位术,可获良好效果。
　　【关键词】杓状软骨脱位; 气管插管; 治疗
　　
　　Analysis of origin and treatment in patients with arytenoid dislocation
　　
　　HUANG Xue-kun,LIU Hong,LI Peng,et al.Department of Otolaryngology,the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sun University,Guangdong,Guangzhou,510630,China
　　
　　【Abstract】 Objective To analyze the origin and treatment in patients with arytenoid dislocation.Methods 33 patients with arytenoid dislocation were analyzed by retrospective.Results Among 33 patients there were 30 cases with the history of endotracheal intubation.Among the 30 cases,male was 86.67%and female was 13.33%,66.67%patients was older than 50 years and 33.33%patients was younger than 50 years.The average time of remain endotracheal intubation was 5.2 hours,46.67%cases was over 5.2 hours and 53.33%was less than 5.2 hours.The general condition of 70%cases was worse and 30%cases was better.After reduction of 25 cases,84%cases waseffect and 16%cases was failed.Conclusion The mainly origin of arytenoid dislocation is endotracheal intubation.The sex;age and general condition of patient are the dangerous factors to arytenoid dislocation after endotracheal intubation.Arytenoid reduction is an effect treatment for arytenoid dislocation.
　　【Key words】Arytenoid dislocation;Endotracheal intubation;Treatment
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.21
　　作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科
　　
　　
　　环杓关节脱位包括杓状软骨脱位(arytenoid dislocation)和杓状软骨半脱位(Arytenoid subluxation,AS)。杓状软骨脱位指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离,杓状软骨半脱位指杓状软骨与环状软骨关节面的接触异常。目前尚未有明确的客观指标来界定两者的区别。杓状软骨脱位以前脱位和后脱位常见。后脱位表现为杓状软骨向后外移位,患侧声带突偏外且高于对侧。前脱位则表现为杓状软骨向前、内倾斜,声带突位置较低。杓状软骨脱位临床主要表现为声音嘶哑,气息声、吞咽痛、咽喉不适和发声疲劳。杓状软骨脱位常由于喉内损伤引起[1]。本文回顾性分析2004年11月至2009年4月耳鼻喉科收治33例杓状软骨脱位患者的病因和治疗,现报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　从2004年11月至2009年4月本院共收治33例杓状软骨脱位患者,男28例,女5例,年龄17~78岁,平均50.7岁。患者原发病为恶性肿瘤15例,乙肝肝硬化失代偿期7例,胃肠良性疾病5例,肝胆良性疾病4例,心脏疾病2例。患者以声音嘶哑、咽痛来就诊,电子纤维喉镜检查:患侧声带固定,两侧声带不处于同一水平位置,杓状软骨黏膜肿胀,声门裂处于不等腰三角形。左侧杓状软骨脱位(图1)24例,右侧杓状软骨脱位(图2)9例。
　　
　　 图1 左侧杓状软骨脱位
　　图2 右侧杓状软骨脱位
　　1.2 治疗方法 按王鹏万(1966)介绍的方法,表面麻醉电子纤维喉镜下行杓状软骨拨动,将喉钳的末端置入患侧杓状软骨外侧的梨状窝,深1 cm,前脱位者于发声时向后向上挤拨杓状软骨;后脱位者,于吸气时,向前向内上拨动杓状软骨。拨动后,声音略有改善,若杓部已基本对称,声门裂缩小,则不再拨动。实施拨动复位术的时间最早为拔管后7 d,最晚为42 d。同时服用类固醇激素和阿司匹林两周。随访30 d,声音改善或痊愈即为治疗有效。
　　2 结果
　　2.1 杓状软骨脱位的病因 33例杓状软骨脱位患者中,气管内插管麻醉史30例(90.91%),插胃管史2例(6.06%),三腔二囊管压迫止血史1例(3.03%)。
　　30例气管插管史的患者中,男26例(86.67%),女4例(13.33%);年龄<50岁10例(33.33%),>50岁20例(66.67%);留管时间最短1 h,最长16 h,平均5.2 h,气管插管留管时间超过5.2 h有14例(46.67%),<5.2 h16例(53.33%)。全身状况较差(恶性肿瘤+乙肝肝硬化失代偿期)合计21例(70%),全身状况较好(胃肠良性疾病+心脏疾病+肝胆良性疾病)合计9例(30%)。
　　2.2 杓状软骨拨动复位术的结果 33例杓状软骨脱位患者中,5例因全身状况不良或表面麻醉下患者不能配合未进行复位,3例自行恢复,25例经表面麻醉在电子纤维喉镜下行杓状软骨拨动复位术。随访30 d,21例(声音改善15例,痊愈6例)有效,占84%;4例无效,占16%。

　　3 讨论
　　本文33例杓状软骨脱位患者,气管内插管麻醉史30例(90.91%),插胃管史2例(6.06%),三腔二囊管压迫止血1例(3.03%),与文献报道杓状软骨脱位的主要病因是气管插管相符。全麻气管插管杓状软骨脱位的发病率为0.0625~0.1%,以往认为杓状软骨脱位由于插管时暴力所致,但在临床工作中顺利插入气管导管后出现的杓状软骨脱位脱位并不少见[2,3]。因此,除插管因素外,杓状软骨脱位可能还与其他诸多因素相关。
　　本文30例气管插管史的患者,男26例(86.67%),女4例(13.33%),男性多于女性,可能以患者原发疾病的发病率也以男性多于女性之缘故。本文30例气管插管史的患者中年龄大于50岁的为20例,占66.67%,而国外研究也表明老年杓状软骨滑腔囊下纤维化和脂肪组织量增加,关节部分有肌萎缩和纤维化[4],提示年龄增大可能是关节脱位的危险因素之一。
　　Noda等[5]报道术后保留气管导管性呼吸支持患者中杓状软骨脱位发病率较高,其原因可能是术后的长期带管过程中,吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管摩擦,导致脱位。本文30例杓状软骨脱位患者,留管时间最短1 h,最长16 h,平均5.2 h,气管插管留管时间超过5.2 h有14例(46.67%),小于5.2 h有16例(53.33%),提示留管时间可能不是杓状软骨脱位的主要因素。
　　杓状软骨脱位继发于某些系统性疾病:长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症症等常引起杓状软骨退变,在一定诱因如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位。本文杓状软骨脱位患者原发疾病致全身状况较差(恶性肿瘤+乙肝肝硬化失代偿期)合计21例,全身状况较好(胃肠良性疾病+心脏疾病+肝胆良性疾病)合计9例,表明杓状软骨脱位与全身状况也有密切关系,全身状况差可能也会引起环杓关节的退行性病变。
　　本文杓状软骨脱位患者4例自动复位,亦有文献报道杓状软骨脱位患者常在大喷嚏、咳嗽或呕吐后自动复位,原因不明[2]。本文25例杓状软骨脱位进行拨动复位术,复位时间为拔管后10~42 d,声音改善15例,痊愈6例,无效4例,表明杓状软骨拨动术具有很好的效果,复位时间根据患者病情状况,如患者病情尚未平稳,患者不易配合,则影响拨动复位的效果。本文治疗有效的大部分患者为拔管后7~15 d行复位术,亦有一患者拔管后42 d后再行复位术亦声嘶改善。Sambataro等[6]报道通过特殊的言语训练及发声训练,可以使杓状软骨脱位得到恢复。
　　参考文献
　　[1] 韩德民,Robert.Sataloff.嗓音医学.人民卫生出版社,2007:165-167.
　　[2] Usui T,Saito S,Goto F.Arytenoid dislocation while using a McCoy laryngoscope.Anesth Analg,2001,92:1347-1348.
　　[3] 罗爱林,周碧云,刘凌云,等.杓状软骨脱位与气管插管术.临床麻醉医学,2003,19:114-115.
　　[4] Casiano RR,Ruiz PJ,Goldstein W.Histopathologic changes in the aging human cricoarytenoid joint..Laryngoscope.1994,104(5 Pt 1):533-538.
　　[5] Noda K,Kenshu R,Ohta N.Arytenoid dislocation caused by endotracheal intubation.Masui,2000,49:420-422.
　　[6] Sambataro G,Buscemi S.Arytenoid subluxation.Experience with a new voice therapy.Acta Otorhinolaryngol Ital,2001,21(3):163-170.

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