经皮穿刺气管切开术283例体会

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　　经皮穿刺气管切开术(PT)因其操作简便、快捷、安全的特点,目前在国内外得到广泛应用。我院重症监护病房(ICU)从2004年7月至2009年12月对283例患者进行PT,临床效果满意,现报告如下。
　　1 临床资料
　　本组患者283例,男151例,女132例,年龄16~83岁。重度颅脑损伤109例,高血压脑出血39例,脑梗死21例,胸部创伤25例,高位脊髓损伤截瘫7 例,急性农药中毒48例,慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭16例,重症肺炎并急性呼吸衰竭12例,格林巴利综合征6例。全部已行经口气管插管、呼吸机辅助治疗。
　　采用英国Portex 公司生产的经皮穿剌气管切开套件,其中包括手术刀、穿刺套管针、“J ”型导丝、扩张导管、专用扩张钳、专用带套芯气管套管等。术前检查气囊是否漏气。
　　术前准备:烦躁患者可用异丙酚或咪达唑仑静脉注射镇静,持续监测患者的血压、呼吸、心电图和经皮血氧饱和度。操作前吸净气道及口腔内痰液,将气管导管气囊放气后在喉镜明视下退出至气管导管气囊刚过声门的位置,将气囊充气,保证呼吸道通畅。
　　手术方法:采用导丝扩张钳法(GWDF)[1]。患者取仰卧位,肩下垫高,头后仰充分暴露颈部,选择第2~3或3~4气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点;常规消毒铺巾,用2%利多卡因局部浸润麻醉后,于穿刺点处作横向切口约1.5 cm,用带2 ml生理盐水的注射器与套管针连接,在切口中点向足侧倾斜穿刺,边穿刺边回抽注射器,当注射器内有气泡冒出时表示已穿入气管,退出针芯,经外套管置入引导钢丝,拔出外套管,依次将扩张管、扩张钳沿导丝置入以扩张皮下组织及气管前壁造口,满意后沿导丝送入带套管芯的气管套管,拔出引导钢丝及套管芯,吸出气道内的痰液及血液,将气囊充气,固定气管套管,接呼吸机管道继续机械通气,拔出经口气管导管。
　　本组132例全部PT成功,手术时间3~12 min,平均5 min。其中1例出现置管困难,系气管套管误入气管前间隙,经调整后顺利置入。24例切口少许渗血,经压迫后止血。术中未见大出血,亦无与操作有关的死亡发生。术后无出血、切口感染、皮下气肿、气胸等相关并发症的发生。
　　2 讨论
　　气管切开术是最基本的急救技术之一。传统开放性气管切开术(OT)操作复杂,并发症多(6%~66%),死亡率高(0~5.3%)[2]。而经皮气管切开术(PT)具有简单、快速、损伤小、皮下气肿发生率低[3]、拔除气切套管后切口愈合好、皮肤瘢痕小[4]等特点,在国内外已广泛开展应用 。PT尤其适用于ICU危重患者人工气道的建立,其优势在于:可在床边进行操作、简快便捷、切口小、创伤程度轻、并发症低、安全性高[5];操作时无需专职呼吸师、麻醉师及外科医师,经培训的ICU医师即可掌握其基本的操作方法;ICU的医护人员可控制整个过程。
　　我们的体会是:(1)气管插管的患者在行PT时,必须在穿刺气管前将气管导管退出至距门齿18 cm左右;(2)颈部细长的患者手术较容易,而对于颈部粗短的患者,PT手术时一定要选择中线穿刺并证实穿刺套管进入气管内方可置入导丝;(3)套管针穿刺气管及随后置入导丝是PT技术中的关键(3)正确使用扩张器,保持一定的向下角度和深度,否则极易将导丝打折致手术失败;(4)用扩张钳扩张时要注意解剖层次,确保进入气管后才能扩张,若在气管外扩张,则会损伤颈部重要血管、神经等;(5)气管套管置入困难的常见原因有:气管插管退出不够、其前端阻碍气管套管,气管前壁扩张不充分,导丝误入气管前间隙等。本组1例患者因气管套管误入气管前间隙而致置管困难。
　　虽然本组无一例出现并发症,但也应强调术者必须熟悉颈部解剖,防止手术并发症。儿童气管细软、管腔狭小,不宜行PT术;对于手术部位感染及肿瘤、颈椎骨折、气管偏斜或颈部解剖标志不明确的患者也应禁用[6]。PT应由有经验的医师操作,术前最好常规备好普通气管切开包,若PT失败,可迅速改行普通气管切开术。
　　
　　参考文献
　　[1] Griggs WM,Worthley LI,Gilligan JE,et al.A simple percutaneous tracheostomy technique.Surg Gynecol Obstet,1990,170:543 545.
　　[2] Griggs WN,Myburgh JA,Worthley LIG.A prospective comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy.Intensive Care Med 1991,17:261 263.
　　[3] 张少立.50例各科重病疾病气管切开术的临床分析.中国危重病急救医学,1996,8:363.
　　[4] 陈卫国,陈新军,袁先厚.经皮气管切开术在神经外科病人中的应用.临床外科杂志,2003,11:243 244.
　　[5] 曾庆,陆海涛,李刚.经皮穿刺气管扩张置管技术在急诊临床中的应用.中国危重病急救医学,2006,8:508.
　　[6] 王小文,赵松,陈秀凯,等.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用.中国危重病急救医学,2007,2:107 108.

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