低机械指数连续实时超声造影对肝脏转移癌的诊断价值

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　　【摘要】 目的 评价低机械指数连续实时超声造影对转移性肝癌病灶发现的诊断价值。方法 对经病理、增强CT/MRI证实86例转移性肝癌的常规超声及低机械指数连续实时超声造影的声像学特点、对新发现的病灶部位、大小等声像图表现进行分析。结果 低机械指数连续实时超声造影较常规超声新发现病灶109个,其中位于膈下、肝圆韧带旁的新病灶36个,占39.2%;直径<10 mm的新病灶44个,占48%;转移性肝癌的特征性造影表现为团块周边门脉相环状增强。结论 低机械指数连续实时超声造影可大大提高肝脏转移癌病灶的检出率,尤其对于常规超声扫查盲区及直径<10 mm的病灶的检出有所助益,并可对患者的转归、进一步治疗提出指导性意见。
　　【关键词】超声检查;造影剂;肿瘤转移;肝
　　
　　The application of low-mechanic contrast-enhanced ultasonography in the diagnosis of metastaticcarcinoma of liver
　　GAO Chuan-jiang,YANGHai-yun,LUO Bao-ming,et al.
　　Department of Ultrasound in Medicine,Fifth and Second Affiliated Hospital,
　　Sun Yat-Sen University Zhuhai 619000,China
　　【Abstract】 Objective To assess the value of contrast enhanced ultrasonography (CEUS) and real-time low mechanical index technique in the diagnosis of metastaticcarcinoma of liver. Methods 86 cases ofmetastaticcarcinoma of liver which were proved with enhanced CT and MRI,were performed CEUS by the administration ofSonoVue after examined with conventional ultrasonography(US).The appearances of the lesionsin vascular phases were investigated. The new found lesions which sites and size,etc were analysed.Results The new found number of lesions were 109,36(39.2%) of them lay in subdiaphragm and beside round ligament of liver,the diameterof 44(48%) new found lesions lesser than 1 cm. Their image feature was circular enhancement in the edge of lesions in portal phase. Conclusion CEUS and real-time low mechanical index technique increased diagnostic confidence in the detection and characterization of hepatic metastases compared with standard sonography. Real-time contrast-enhanced sonography is particularly advantageous in detecting small metastases and in the blind area of scanning.May it be benefit for the consequence of patients and direct the therapeutic measures.
　　【Key words】 Sonographic examination;Bubble agents;Metastaticcarcinoma;Liver
　　
　　肝脏是最重要的转移癌靶器官之一,对其进行早期发现、诊断对于确定肿瘤分期、选择治疗方案和评估患者的预后有一定的意义。超声造影(contast enhanced ultrasonography,CEUS)技术的出现,是超声成像领域的一大技术性突破。有关超声造影在肝脏占位病变鉴别诊断中的应用国内外已有不少报道。本研究回顾性分析了86例转移性肝癌的常规超声及低机械指数连续实时超声造影的声像学特点、对新发现的病灶部位、大小等声像图表现进行比较,探讨超声造影对肝脏转移癌的诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2008年1月至2009年11月中山大学附属第五医院和中山大学附属第二医院进行的肝脏超声造影并经病理确诊为转移性肝癌患者86例,男49例,女37例,年龄32~89岁,平均(63.5±13.2岁)。原发病灶分别为结肠癌20例、胃癌13例、乳腺癌13例、肺癌9例、卵巢癌8例、壶腹部癌4例、膀胱癌5例、宫颈癌5例、肾癌3例、食管癌6例。
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.04.04
　　基金项目:珠海市科技局科研基金项目(项目编号:PC20081044)
　　作者单位:619000中山大学第五医院超声科(高传江 李红 赵冬平 白洁茹 王玉玲 谢晖 );中山大学第二医院超声科(高传江 杨海云 罗葆明)
　　1.2 仪器与方法 使用意大利百胜Technos du 8,探头ca430 e,频率2.5 ～ 5.0 mhz;及日本东芝toshiba aplio,探头pvt-375at,中心频率3.5 mhz;Siemens Acuson Seqoia 512型彩色多普勒超声诊断仪,4C1-S探头;应用BraccoSonoVue超声造影剂,造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫( SF6),微泡平均直径2.5 μm,pH 6.5～7.5。在25 mg造影剂冻干粉瓶中加入5 ml生理盐水,振荡摇匀后抽出2.4 ml (浓度为5 mg/ml,SF6 有效成分12 mg/例) ,于检查者肘部浅静脉快速团注。
　　1.3 方法 ①先常规二维超声扫查肝脏,记录病灶部位、大小、数目、回声特征,再使用彩色多普勒显示其血流分布,然后选择病灶的最佳切面后进入实时造影状态,机械指数(MI)0.05～0.09。在注射造影剂的同时启动超声仪内置记时器,实时观察病变部位的灌注及回声强度变化,内置硬盘及工作站同步存储动静态信息。造影全过程约6～8 min。在重点观察同一切面时,可在相邻切面或小幅度侧动探头做扇形扫查以便观察邻近区域,并确保每个被重点观察的主灶有完整的各个时相记录;在时间允许的情况下,最后快速扫查全肝以便发现新病灶。②分别对所有病例进行增强时相、增强类型和强度进行观测、记录、分析。③所有病例与增强CT或增强MRI作对比分析。

　　1.4 时相的划分 参照CT增强时相变化,将本组超声造影的增强过程分为动脉期、门脉期和延迟期。动脉期:注射后0～30 s;门脉期:注射后31～120 s;延迟期:注射后121~360 s。
　　1.5 统计学方法
　　应用SPSS 14.1软件进行分析,计数资料组间比较用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　86例转移性肝癌患者经常规超声发现病灶151个(病灶多于9个者计数为9个),其中位于膈下、肝圆韧带旁的病灶39个,直径<10 mm的新病灶24个,低机械指数连续实时超声造影较常规超声新发现病灶109个,占39.2%;直径<10 mm的新病灶44个,占48%;本组62例(72.1%)肝转移癌表现多样,动脉期41(46.5%)例呈整体增强,15例(17.4%)呈周边环状增强,另9例(10.4%)呈不均匀或无增强。绝大多数表现为“快进快出”,且造影剂退出时间更早于原发性肝癌;但在延迟期均表现为在明亮肝背景下的回声缺失,被称为“黑洞征”,主要因转移癌中多数缺少正常的门脉血液供应,此特征对肝转移癌的诊断很有意义,转移性肝癌的还有一个特征性造影表现为延迟相呈极低增强(100%)。
　　值得一提是本组超声造影显示肝转移癌病灶检出数目比增强CT多29个(占总数的11.3%),大多为<1 cm的微小病灶。这些微小病灶显示的轮廓比常规超声更清晰。这充分说明超声造影对肝微小转移的检出具有较高敏感性,超声造影较增强CT及常规超声更准确地反映肝转移灶的数目及位置。
　　肝脏不同来源的转移病灶的超声造影表现差别无统计学意义。结肠癌20例、胃癌13例、、壶腹部癌4例共37例肝转移病灶中17例(45.9%)表现为整体均匀快速高增强,12例(32.4%)表现为周边环状快速高增强,8例(21.6%)表现为稀疏增强。其间无统计学差别(P>0.05)。未发现转移病灶的增强模式与原发病灶之间具有一定的关联。
　　3 讨论
　　在已有恶性病变的患者中,直接进行其肝脏病变的探查、定位定性对其治疗结局具有重要的影响。常规超声检查是进行肝脏成像的最常用影像学手段,现已成为筛查肝脏局灶性病变的首选检查方法,可以依据病灶的二维及彩色多普勒特征,对其良恶性及病变类型进行鉴别诊断。但是,由于受到病灶的大小、部位、回声特性、仪器分辨率及检查者经验等因素的影响,其检出肝占位病变的准确率只有53%～77%。加之常规超声对微小、血流缓慢的病灶显示不佳,使其对病变鉴别诊断的灵敏度和特异性比动态螺旋CT和MRI低。
　　近年来发展起来的低机械指数连续实时超声造影(CEUS)使得肝脏病灶的发现率达到与CT、MRI相当的水平。因其高空间分辨率,CEUS可发现<1 cm的转移灶。
　　SonoVue可提供5 min的连续、实时成像;近年来在全世界得到大力推广。超声造影是建立在血管显影的基础上,与常规超声检查相比,它不仅提高了对血流的探测能力,且能连续动态观察组织的强化过程,反映病变的血流动力学变化,从而大大提高了超声对肝内局灶性病变诊断的敏感性和特异性,提高了肝脏成像的准确性。目前,CEUS已被列入诊断肝脏局灶性病变(FLLs)诊断检查手段,并得到更好的患者管理,减少了进一步检查的进行及住院费用减少的良好效果,可以说,CEUS不失为一种便利、可靠及廉价的诊断方法;可以说,超声造影(CEUS)是检查肝脏局灶性病变最敏感的超声技术[1]。大部分转移灶在常规超声中表现为低回声、边界整齐,而那些为等回声或直径<1 cm者,常规超声在区分良恶性方面及与其他肝脏恶性肿瘤的鉴别方面就勉为其难了。转移灶显示为迅速的动脉期高血管性,具有边缘或散在的类型并迅速廓清,在门静脉期表现为灌注缺损;在等回声增强的肝实质内转移灶的完全迅速廓清,使得病灶的发现更容易,并能与肝细胞癌或良性局灶病变进行区分。所有恶性病变一般在延迟期表现为负增强或廓清,这一点有利于与良性病变区别。肝脏转移病灶的重要发现是门脉期和延迟期中转移灶的清空现象,在等回声增强的肝脏实质内呈现为低回声病灶。
　　与常规超声检查相比,超声造影具有敏感地显现肝肿瘤,更准确地鉴别诊断,清楚地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势,目前已广泛应用于肝脏局灶性病变的诊断以及超声引导肝癌局部消融治疗中。
　　低机械指数超声造影明显提高了对肝脏肿瘤微血管灌注的显示能力,多数转移性肝癌超声造影表现为动脉相高灌注的“富血管肿瘤”。Gonda等[2]报道了22例转移性肝癌,66%的病灶超声造影表现为整体增强,76%的病灶表现为高增强,而增强CT仅有1例为整体增强,79%的病灶表现为低增强。
　　本研究中86例转移性肝癌超声造影动脉相46.5%的病灶为整体增强,63.9%的病灶为高增强,而增强CT分别为8.9%和10.3%。超声造影动脉相肿瘤平均灰阶/肝组织平均灰阶比值为(2.37±1.45),增强CT为(0.85±0.17)。超声造影可以更好地反映转移性肝癌动脉相微血管灌注情况,对各种介入治疗的效果判断具有重要意义。
　　Albzecht等[3]报道80例转移性肝癌中56%的超声造影后显示出更多的转移灶,病灶与肝组织回声差异平均增加了10.8 db。有报道称[4]报道了53例转移性肝癌中21例超声造影比增强CT发现更多转移灶,其中<1 cm的转移灶占45.7%。本研究组中有3例常规超声未显示病灶的患者超声造影后检出肝内转移灶,54例(62.7%)的患者超声造影较常规超声发现更多转移灶,89.7%的新检出转移灶<2 cm,43%<1 cm,最小者0.3 cm。13例患者超声造影较增强CT多检出65个转移灶,其中<1 cm的转移灶占71%。实时超声造影能够明显提高恶性肿瘤肝转移的诊断敏感性,对毫米级肝转移灶的显示能力优于增强CT,对小的转移病灶的发现具有特别的优越性。
　　CEUS可以成为早期、敏感、廉价的进行指导肿瘤消融治疗的手段,其微血管成像增加了诊断信息。在肝脏消融治疗手段的逐步风行的今天,CEUS在规划治疗过程、选择针道路径及对患者的随访中起到越来越重要的作用。
　　本研究中有为结肠直肠癌、乳腺癌术后肝脏转移孤立病灶各一例进行了微波消融术,术中及术后一周CEUS随访,显示消融完全。CEUS潜在的适应症和可能更大的作用是很多的,尚有待于进一步开发。虽然已显示出巨大的临床应用前景,但毕竟属于超声检查手段,难以突破超声检查所固有的某些局限性。加之目前造影剂价格较昂贵,一定程度上限制了它在临床上的应用与推广。
　　参考文献
　　[1] Janica JR,Lebkowska U,Ustymowicz A,et al.Contrast-enhanced ultrasonography in diagnosing liver metastases. Med Sci Monit,2007,13(1):111-115.
　　[2] Gonda T,Ishida H,Yoshinaga K,et al. Microvasculature of small liver metastases in rats. J Surg Res,2000,94(1):43-48.
　　[3] Albrecht T,Blomley MJ,Burns PN,et al. Improved detection of hepatic metastases with pulse inversion US during liver specific phase of SHU 508 A: Multicenter study. Radiology,2003,227(2):361-370.
　　[4] 尹珊珊,陈敏华,严昆,等.超声造影对肝转移癌的诊断价值.中华超声影像学杂志,2005,14(5):354-358.

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