显微镜下微创小骨窗法开颅治疗高血压脑出血临床研究

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　　【摘要】 目的 探讨小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 对行小骨窗开颅显微手术治疗64例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组64例行小骨窗开颅血肿穿刺引流术,术后2～3 d复查头颅CT示血肿清除率均在80%以上。随访6个月,ADL分级:I级21例(32.81%),Ⅱ级24例(37.50%),Ⅲ级8例(12.50%),IV级2例(3.12%),V级3例(4.69%),死亡6例(9.38%)。结论 小骨窗开颅术是目前治疗高血压脑出血较理想的方法。
　　【关键词】高血压;脑出血;小骨窗开颅;显微手术
　　
　　高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神经外科最常见的急症之一,其病死率高达40%～70%[1]。手术治疗目的是缓解血肿对周围脑组织的压迫,解除脑疝并恢复脑功能,降低病死率和致残率,提高患者生存质量。本院2006年9月至2009年5月采用小骨窗开颅微创手术治疗高血压脑出血患者64例,取得较好疗效,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本院急诊科、脑外科自2006年9月至2009年5月收治均经颅脑CT确诊为脑出血住院患者64例,全部患者入院前均有明确高血压病史,病程2～28年。其中男41例,女23例,年龄39～76岁,平均57.4岁;出血部位:基底节区48例,丘脑8例,小脑5例,顶叶脑出血3例;术前格拉斯哥昏迷评分(GCS):9～12分45例,6～8分15例,3～5分4例;根据多田公式计算血肿量:34~80 ml,其中血肿量30~70 ml 46例,>70 ml 18例;血肿破入脑室者13例;发病距手术时间:发病6 h以内9例(其中2 h以内1例),6～12 h 32例,12～24 h 18例,24～48 h 4例,48 h以上1例。
　　1.2 方法 本组患者均在气管插管全麻行小骨窗开颅显微手术,术前20%甘露醇快速静脉点滴脱水,根据头颅CT图像确立血肿部位,选择颞部发迹内为入颅部位,纵行5～6 cm头皮直切口或弧形切口,避开功能区及外侧裂大血管区,以小乳突撑开器显露颅骨,颅骨电钻钻孔后以铣刀扩大骨窗3 cm×3 cm大小,“十”字切开后用硬脑膜脑穿针穿刺血肿腔,抽吸血肿中液体部分使脑压下降,距颞极约3 cm处切开皮层进入血肿,显微镜下用小口径低负压吸引器轻轻抽吸,同时用生理盐水反复冲洗血肿腔直至血肿腔内液体清亮。血肿腔创面出血点和豆纹动脉出血采用双极电凝直接止血,较小渗血者敷以明胶海绵或纱布止血。术后血肿腔留置引流管一根,间断缝合硬脑膜并逐层缝合头皮。血肿破入脑室者在血肿清除后放置脑室引流管。术后动态监测血压,血压偏高者持续泵入硝酸甘油、硝普钠等降压药;给予甘露醇、呋塞米等脱水治疗;加强呼吸道护理并保持呼吸道通畅,控制肺部感染。术后24 h内复查头部CT以了解颅内情况及有无残留血肿,如有残余血肿可经引流管注入尿激酶1万U(溶解于5 m1生理盐水),闭管2 h后开放引流,1次/d,连续数日。引流管放置一般不超过5 d,复查CT示残余血量较少则可拔引流管。
　　1.3 疗效评定标准
　　采用功能等级评价标准即改良日常生活能力(activities of daily living,ADL) [2]:恢复如常,可正常工作为I级;生活部分自理,需人照顾为Ⅱ级;生活完全不能自理,可拄拐行走为Ⅲ级;卧床,生活不能自理为Ⅳ级;植物生存状态为V级;死亡为Ⅵ级。
　　2 结果
　　本组64例行小骨窗开颅血肿穿刺引流术,术后2～3 d复查头颅CT示血肿清除率均在80%以上。术后持续高血压14例,上消化道出血19例,肺炎10例。出院后进行6个月随访,根据日常生活能力(ADL)分级法评估:I级21例(32.81%),Ⅱ级24例(37.50%),Ⅲ级8例(12.50%),IV级2例(3.12%),V级3例(4.69%),死亡6例(9.38%)。
　　3 讨论
　　高血压脑出血作为临床重症,是神经外科临床上的一种常见病和多发病[3]。目前认为其致死性的主要原因是血肿急性膨胀向周围组织挤压,从而引起脑疝及生命中枢受压衰竭[1]。早期手术可迅速清除血肿,缓解颅内压力,解除脑组织受压,阻断恶性循环,使继发脑缺氧和脑水肿大为减轻,将继发性脑损害降低到最小程度,有效保护残存的神经功能,提高生存率及生存质量。
　　目前,常用术式主要有标准大骨瓣开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿引流术及小骨窗开颅血肿清除术等。标准大骨瓣开颅手术具有可直视下清除血肿、止血彻底,并减压充分的优点,但手术创伤大、患者恢复时间长;而颅骨钻孔血肿引流术虽具有手术操作简单、创伤小等优点,但是,对于出血量较大及有脑疝形成者,颅骨钻孔血肿引流术不能及时有效地解除脑组织受压和缓解颅内压增高而受限制[4]。近些年,随着神经外科显微技术的逐渐完善,小骨窗开颅微创技术治疗高血压脑出血已日渐被广大患者所接受。
　　小骨窗开颅属于微创手术,具有创伤小,操作简便,手术时间短,入颅速度快,出血量少,血肿清除率高以及术后并发症少等优点。小骨窗开颅微创手术骨瓣开颅术视野清晰、止血及清除血肿彻底,同时避免了细孔钻颅血肿引流术不能直视导致血肿引流不彻底的弊端[5]。此外,微创操作减轻了对深部组织的损伤及术后脑水肿的发生,术后患者恢复快,是高血压脑出血有效的治疗方法。
　　高血压脑出血发病后20～30 min内血肿形成,3 h内出血基本停止,6～7 h后由于血肿急性占位、挤压,以及血液分解产物对周围脑组织的损伤导致周围脑组织坏死、血管周围性出血、海绵样变性及组织水肿等一系列病理生理改变,从而使病死率及致残率增高。近年来,有研究者提出发病后6～7 h内行手术可明显减轻脑组织的继发性损害,降低致残率[6]。但是,超早期手术会增加再出血的几率,因此要求术中血肿清除彻底后,应仔细检查出血点并严格止血,残腔贴敷止血纱布;血肿腔较大者适当减压,腔内注入适当生理盐水,血肿清除率可达70%～80%。本组1例行超早期手术未发生再出血。笔者认为,手术时机的选择应根据患者病情、血肿部位、血肿大小及全身因素等综合考虑。如发病危重且来势勇猛,应尽早手术;否则,待病情稳定,准备充分后手术为宜。
　　本组应用小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血64例,术后随访6个月,ADL I级21例(32.81%),Ⅱ级24例(37.50%),Ⅲ级8例(12.50%),IV级2例(3.12%),V级3例(4.69%),死亡6例(9.38%)。恢复良好(ADLI～Ⅲ级)53例,好转率为82.81%(53/64),手术效果满意。
　　总之,小骨窗开颅显微手术是一种治疗高血压脑出血的有效方法,其手术操作简便、时间短、创伤小,安全性高,止血效果确切,可明显降低病死率和致残率,提高患者生活质量,值得基层医院推广。
　　
　　参考文献
　　[1] 杨薛筠.高血压脑出血外科治疗探讨.中华实用医学杂志,2007,8(4)692.
　　[2] 王忠城.神经外科学.湖北科学技术出版社,2005:686.
　　[3] 郭伟,王莉莉,向进,等.高血压脑出血破入脑室手术治疗方法探讨.实用医学杂志,2007,23(7)1019.
　　[4] 顾强.小骨窗开颅治疗高血压脑出血40例临床分析.现代医药卫生,2006,22(20)3110.
　　[5] 董宇峰,吴春荣,于海东,等.小骨窗显微手术及常规手术治疗高血压脑出血56例体会.中国临床神经外科杂志,2008,13(10)623.
　　[6] 贾清海,肖博,王华英.超早期小骨窗微创治疗高血压脑出血116例.中国实用神经疾病杂志,2008,11(11)103.

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