非侵袭性鼻窦曲菌病45例临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨非侵袭性鼻窦曲菌病的病因、诊断及治疗方法,提高首诊准确率。方法 回顾性分析本科2001~2008年采用鼻内窥镜手术治疗的非侵袭性鼻窦曲菌病45例患者。结果 45例临床症状均消失,鼻内窥镜检查见窦口开放良好,无脓性分泌物,术腔均已上皮化。随访6个月~2年,无一例复发。结论 非侵袭性鼻窦曲菌病症状无特异性,CT或MRI检查能提高术前诊断率,内镜鼻窦手术是治疗的首选术式。
　　【关键词】鼻窦;曲菌病;内窥镜手术
　　
　　Clinical analysis of 45 non invasive aspergillosis of the paranasal sinuses
　　XU Zhi hong,GUAN Zhi wei,HE Jin tian.Departement of otorhinolaryng dogical,Dongguan People’s Hospital,Dongguan 523018,China
　　【Abstract】 Objective To explore the pathogeny,diagnosis and treatment of non invasive aspergillosis of the paranasal sinuses thus improve the initial diagnosis accuracy.Methods 45 cases of non invasive aspergillosis of the paranasal sinuses treated with ESS from 2001 to 2008 were analyzed retrospectively.Results All of patients’ symptoms had been disappeared,and the entrance to paranasal sinuses were patent with smooth sinus wall and no secretion in sinus cavity.45 cases had been followed up for 6 months to 2 years and no recurrence occurred.Conclusion There is no specificity with non invasive aspergillosis of the paranasal sinuses.Pre operation diagnosis rate can be improved with the help of CT or MRI.Nasal sinus surgery with nasal endoscope may be the first choice for treatment.
　　【Key words】 Paranasal Sinus; Aspergillosis; Endoscopic surgery
　　
　　近年来鼻窦曲菌病的发病有增多的趋势,由于其缺乏特异性的症状和体征,因此给早期诊断和治疗带来很大困难。随着CT、MRI等影像学技术的发展以及鼻内镜技术的广泛应用,使该病的诊断和治疗水平有了显著的提高。本科2001年1月至2008年12月共收治45例鼻窦曲菌病,现进行临床分析,探讨其临床特征,以提高对本病的认识。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组45例中,男19例,女26例;年龄11~77岁,平均47.5岁,其中40岁以下8例,40岁~49岁19例,50岁以上18例;病史10 d~10年。病变局限于上颌窦或突向鼻腔40例,局限于蝶窦5例。左侧24例,右侧18例,双侧3例。6例伴有糖尿病,5例伴有高血压病,3例伴有慢性乙型肝炎,1例伴有脑梗死,1例伴有慢性胃炎,2例既往有鼻内镜手术史。有4例曾就诊于眼科,7例曾就诊于神经内科。所有病例术前均进行CT或MRI检查,术后经病理确诊,均为曲霉菌感染。
　　1.2 临床表现 ①症状:反复痰中带血或涕中带血25例,鼻塞、头痛、流脓涕20例,单纯头痛或面部疼痛8例,单纯流脓涕7例,眼痛4例,鼻腔有异味3例,嗅觉减退1例;②体征:鼻腔黏膜慢性充血29例,鼻中隔偏曲18例,下鼻甲肥大24例,中鼻道脓性分泌物15例,鼻腔息肉或中鼻道息肉9例,鼻腔外侧壁内移8例,眶尖综合征表现1例,鼻腔检查无异常发现3例。
　　1.3 影像学检查 所有病例均行鼻窦轴位或冠状位CT扫描,表现为窦腔密度增高,密度不均匀,38例其内可见点状、条状、斑片状高密度影,3例有窦壁骨质破坏吸收,2例有窦壁骨质增厚。根据CT诊断,35例为鼻窦真菌病,4例为鼻腔内翻性乳头状瘤,2例为上颌窦癌,4例为慢性鼻窦炎。3例曾行MRI检查,结果示窦腔黏膜增厚,内见长T2影充填,诊断为鼻窦炎。
　　1.4 治疗方法 全部患者均予手术治疗,行鼻窦内窥镜手术。手术均在局麻下进行,部分病例用杜冷丁辅以强化麻醉。术侧鼻腔置1%丁卡因棉片表面麻醉,钩突前缘、蝶腭孔处阻滞麻醉。采用 Messerklinger术式,按照病变鼻窦的范围开放相应的鼻窦,切除钩突,咬开筛泡,开放筛窦后,尽量扩大上颌窦自然开口,清理窦腔内灰黄色或黑褐色干酪样物及钙化斑块。对5例蝶窦病变者咬开蝶窦前壁,向内侧扩大蝶窦开口,清除其内病变。术后鼻腔填塞凡士林纱条,术后第2天抽出鼻腔填塞物。术后定期鼻内窥镜换药3~5次不等,同时配合抗真菌药物鼻腔鼻窦冲洗。
　　2 结果
　　45例手术经过顺利,术中出血20~30 ml,未出现明显手术并发症。术后病理检查全部证实为鼻窦曲霉病。术后45例临床症状均消失,其中1例并发有眶尖综合征因误诊时间过长,视力无法恢复,但头痛症状消失。鼻内窥镜检查见窦口开放良好,无脓性分泌物,术腔均已上皮化。随访6个月~2年,无一例复发。
　　3 讨论
　　3.1 病因探讨 真菌属条件致病菌,在自然界大量存在。一般认为,当机体长期使用抗生素、免疫抑制剂或行放射治疗以及患恶性肿瘤、糖尿病等消耗性疾病时,易患真菌感染[1]。感染常见的是曲霉菌。本组45例中,仅6例患者合并有糖尿病,其他39例无一具备上述致病因素。而在45例中,除了3例鼻腔检查未见明显异常外,鼻腔息肉或中鼻道息肉9例,鼻中隔偏曲18例,下鼻甲肥大24例,这些病变影响了鼻腔鼻窦的通气引流功能。手术恢复鼻窦引流后,均获得治愈。由此推测,与鼻窦真菌感染有关的主要因素是鼻腔鼻窦解剖结构存在异常和病变。这与一些作者的发现一致[2]。鼻窦感染及引流不畅时,由空气中吸入而寄生于鼻窦黏膜表面的曲霉菌得以生长繁殖形成菌丝团块,出现致病力,致使发生临床症状。
　　3.2 临床表现及诊断 鼻窦曲菌病归属于鼻窦真菌病,其分为非侵袭性和侵袭性,前者病变局限于鼻窦,后者侵犯范围广泛。本组病例均属非侵袭性。非侵袭性鼻窦真菌病,真菌仅存在于真菌团块形成的真菌球中或鼻窦分泌物中[3]。在临床中,女性多于男性,单窦发病,可逐渐累及相邻鼻窦,以上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦,额窦罕见。本组病例中,40岁以上占多数(37/45),单侧发病42例(42/45),上颌窦发病率最高(40/45)。
　　非侵袭性鼻窦曲菌病临床无特异性,多以鼻塞、头痛、流涕、涕中带血为主诉症状。专科体格检查常能发现鼻腔鼻窦解剖结构异常和病变,如鼻中隔偏曲、鼻息肉、钩突肥大等,也有些病例在检查时无明显异常发现。因为表现不典型,在其他科容易误诊,诊断为“三叉神经痛”、“神经性头痛”、“青光眼”等,或与本科其他疾病如鼻腔肿瘤、鼻窦炎、慢性鼻炎等相混淆。在本组病例中,多数患者以痰中带血或涕中带血或头痛为首发症状,有4例曾就诊于眼科(3例诊断为青光眼,1例诊断为视神经炎),7例就诊于神经内科(3例诊断为三叉神经痛,3例诊断为神经性头痛,1例诊断为颞动脉炎)。其中一病例因“眼痛、头痛”就诊于神经内科,诊断为“三叉神经痛”并行相关治疗,一月后,患者出现眶尖综合征,最后发现为蝶窦曲菌病。蝶窦位于眼眶内后方,视神经多沿其骨壁走行,因此蝶窦曲菌病可引起视力障碍,而一般无鼻部症状,因此患者很少首诊于耳鼻咽喉科,而去眼科就诊,误诊为青光眼,球后视神经炎等,由此耽误了病情。

　　随着影像学的发展,鼻窦曲菌病的术前诊断率明显提高。其中鼻窦CT在诊断本病中有重要价值。其最重要的CT特征是:窦腔内不均匀密度增高,病灶内出现钙化,呈不规则斑点状或条索状,这是由于磷酸钙沉积在坏死的霉菌丝所致。另一重要特征是局部骨质吸收破坏,且大多数见于上颌窦内侧壁,易误诊为上颌窦恶性肿瘤。与恶性肿瘤不同,其骨质破坏多为局限性、压迫性、不规则缺损和骨质中断,而恶性肿瘤多以溶骨性、虫蚀状或大范围骨破坏为主,多见于后外壁和前壁。另外,因为没有注意病变密度的变化及其内的细小钙化灶,容易误诊为普通细菌性炎性反应。本组CT诊断,35例为鼻窦真菌病,4例为鼻腔内翻性乳头状瘤,2例为上颌窦癌,4例为慢性鼻窦炎。3例曾同期做MRI检查,但是病变不如CT所示典型,MRI诊断为鼻窦炎,而CT则考虑为鼻窦真菌病,因此,对于怀疑鼻窦真菌病的患者,建议首先选择CT检查。
　　鼻窦曲菌病的确诊主要依靠病理及真菌培养,本组45例术后病理光镜下可见:曲菌菌丝呈杆状,呈分支锐角。证实为鼻窦曲菌病。
　　3.3 治疗 手术治疗为首选,其关键是要彻底清除病灶,开放窦腔,建立长期有效的通气引流通道。同时,要重视术后的处理,强调定期复查,及时清除阻塞性病变,保持术腔引流通畅,对预后有重要的意义。传统的手术方式处理窦腔病变快捷,但对患者创伤大,而且并不针对本病之要害 解决窦口鼻道复合体病变。随着鼻内窥镜技术的发展,目前大部分鼻窦曲菌病都可以行鼻内镜手术治疗,手术创伤小,针对性强。本组病例均采用鼻内镜手术,均获得治愈。
　　关于药物治疗,可以局部应用抗真菌药物冲洗术腔[4],全身使用抗真菌药物可引起肝肾损害,非侵袭性鼻窦曲菌病可不需要全身使用抗真菌药物。本组均未采用全身使用抗真菌药物,而是结合鼻内窥镜复查用抗真菌药物行术腔冲洗。
　　
　　参考文献
　　[1] Min YG,Kim US,Lee KS,et al.Aspergillus sinusitis:clinical aspects and treatment outcomes.Otolaryngol Head Neck Surg,1996,115:49.
　　[2] 刘蓓,梁建平,朱习平,等.11例非侵袭型鼻窦真菌病的临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(10):544 545.
　　[3] Ferguson BJ.Fungus balls of the paranasal sinuses.Otolaryngol Clin North Am,2000,33(2):389 398.
　　[4] 杨成章,汪吉宝,龚树生.非侵袭型鼻腔及鼻窦真菌病14例报告.临床耳鼻咽喉科杂志,1995,9(1):25.

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