私人部门在满足医疗需求方面的作用（下）

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　　摘 要：本文就私人部门在满足医疗需求方面的作用进行分析，认为如果私人部门能够得到有效监管，并按照社会道德认同的方式进行运转，一国医疗体系就能够受益于私人部门。本部分探讨了私人部门的效率及私人医疗市场的作用。尽管私人部门效率普遍被认为高于公共部门，但私人企业追求低成本、高价格，而且有可能要求患者接受过度医疗。医疗服务并不满足市场运行的基本条件；如果社会成员之间的医疗服务分配由市场主导，分配结果可能与社会期望实现的目标不一致。建立社会医保体系是一种行之有效的医疗服务再分配方法。
　　关键词：医疗需求；私人部门；效率；再分配
　　中图分类号：F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2015）07-0042-05
　　五、私人企业的效率总高于政府机构吗？
　　经济学家总是认为，无论何种经济活动，在私人企业组织和管理下的生产效率总是要高于在政府机构组织和管理下的生产效率。这里，我们假设由利润驱动的私人企业有足够的动力来实现生产成本的最小化，而政府运营机构则缺少这种激励机制。此外，政府运营的机构还常常面临政府介入的困扰。这一论断本身是有道理的，但在医疗服务领域，我们必须注意以下两个问题：
　　一是私人企业不仅有足够的动力降低成本，还有足够的动力最大化其对GDP的贡献，即要求尽量高的产品售价。在讨论中，我们通常会将私人企业的生产成本与产出价格混为一谈，但实际上，生产效率的提高并不必然降低产品的价格。
　　二是有效率的生产要求产品质量和产品结构都要符合需求方的要求。我们通常假定市场中的潜在买方完全掌握所交易产品的质量参数，有足够的能力与卖方抗衡，并完全支付卖方对产品的要价。但是，上述假设并不适用于医疗市场，因为无论是盈利性医疗机构，还是非盈利性医疗机构，都有足够的动力向患者提供超出临床需要的医疗服务，或出于增加盈利的考虑向患者提供不恰当的医疗服务。这种情况在第三方（医疗保险机构）买单时表现得更明显。
　　大多数发达经济体和新兴市场经济体的政策制定者都认为，本国的医疗体系在这方面浪费了大量的医疗支出，这是全球医疗政策制定者面临的重要挑战。
　　六、私人医疗市场的潜在作用
　　比较各国的经济发展史可以发现，在20世纪，如果一个国家产权明晰、逐利的商品和服务生产者在“有监管”的市场上进行充分竞争、私人主体之间的合约可信并能够在法律的有效保护下公平执行，那么，与其他经济体相比，该国社会成员得到的商品、服务以及个人财富就会更多。受此思潮影响，人们认为，全部或者大多数社会问题都可以通过建立自由竞争市场予以解决，医疗服务的生产和分配也不例外。但是，即使我们动用了人类所有的能量和想象力，运用市场方式解决社会问题至少还面临以下两方面的局限：一是有些经济活动并不满足市场运行的基本条件，大部分医疗服务都是这样的经济活动。二是社会成员之间产品和服务的分配如果由市场主导，分配结果可能与社会期望实现的伦理目标不一致。接下来，我们将进一步讨论市场的上述两大局限。
　　1. 市场健康运行的条件。交易商品和服务的市场有效运行并在最大程度上符合社会利益的条件如下：一是买方必须有足够的技术和智力来鉴别卖方提供的产品和服务的价值。即买方必须充分理解产品和服务的质量及其可以从中获得的效用。二是潜在买方在做出购买决策前必须完全知晓每单位产品和服务的价格。三是买方必须向生产者完全支付购买产品和服务所需的资金，生产者负责决定产品和服务的售价，并承担产品和服务的全部成本。四是产品和服务的买方和卖方都不是垄断组织。五是市场的买卖双方都无法控制、操控价格和其他交易条件。六是买卖双方可以自由进入市场。
　　接下来，我们看一看医疗市场是否满足上述条件。
　　（1）关于信息不对称问题。在现代社会，医疗市场中的买方通常无法完全了解卖方向其出售的产品和服务，这主要是因为医疗服务的科技含量较高。正因为医生通过多年的积累，掌握了比普通大众更多的医学专业知识，患者才去找医生进行诊断。经济学家将其称为“信息不对称”。市场在信息不对称的条件下难以正常运行。如果市场上买卖双方存在信息不对称，那么拥有信息优势的一方将很容易占有先机。
　　从原理上讲，医生是患者出钱雇佣的代理人，理应向患者提供恰当的产品和服务，即医疗诊治方案。但实际上，医生由于种种原因不能称职地履行代理人职能，在医疗市场中普遍存在。
　　首先，当患者就医时，医生自己也不知道何种治疗方案才是最佳的，但患者并没有意识到这一点，他们认为医生能治百病。实际上，医生的知识结构可能已过时，或者其专业背景并不擅长治疗患者所患的疾病。这就解释了为什么在美国的不同地区，即使人口数量相当，医疗支出的结构和人均医疗支出也存在较大差异。事实上，无论是何种医疗体系，医疗支出结构和人均医疗支出的地区差异都是存在的，只是在美国表现得尤为突出。例如，美国专门针对老年人设立的联邦医疗项目的医疗支出成本（用被保险老年人在其生命最后两年里的医疗支出来衡量）在哪怕是一个面积很小的州内不同地区间的差异都可以高达3倍。
　　第二，如果医生的收入与其向患者提供的医疗服务挂钩（例如按项目支付的情形），而且医生从某些医疗服务中获得更大的好处时，医生可能会说服患者接受其并不需要的医疗服务并为之付费。经济学家将此称为“供给者诱导需求”。
　　第三，在某些情况下，医生可能会收到医院、制药商、医疗器械公司等医疗服务生产商给予的一些经济上的好处（回扣或贿赂）。由于医生拥有诱导医疗服务需求的能力，医生可能会诱导患者接受其并不需要的医疗服务并为之付费。
　　（2）关于价格透明度。市场运行的第二个条件是价格包含完备的信息。在医疗市场中，这一条件也很难得到满足，即使在经济最发达的国家也是如此。事实上，在美国，单个私人医疗保险机构和单个医疗机构之间的议价是自主进行的，并被认为是交易秘密。社会公众很少获知具体的价格，即使是研究人员也知之甚少。 　　在美国，医生的收费项目多达9000多项，医院的收费项目更是超过20000项（莱因哈特，2006）。由于存在太多患者难以理解的项目，即使有公开的收费项目单，对患者的帮助作用也非常有限。要发挥竞争机制的作用，就必须提前知道其接受的每一项医疗服务的价格。
　　（3）关于垄断与合谋。医疗保险的出现违背了市场正常运转的第三个条件。医院的整合以及医生通过加入专业协会实现的合谋违背了上述第四个条件。医师执业执照以及与之相关的限制（例如，禁止护士与医生争夺病人，禁止护士开处方）违背了第六个条件。
　　在信息不对称、缺乏易于被患者理解的有关医疗服务质量和价格的信息以及医疗服务供给方拥有垄断地位的情况下，要使医疗市场接近理想的完全竞争市场，还需要监管机构付出更大的努力。事实上，医疗体系“更加市场化”的过程总是与一系列政府监管措施（包括价格管制）的出台相伴而行，这与自由市场精神背道而驰。
　　2006年，荷兰政府进行了一项大胆的试验，即摒弃以往的医保体系，不再强制要求60%的人口参加社保，转而由竞争性的私人保险机构为其国民提供医保服务，并使私人保险机构在“有管理的竞争”机制下相互竞争。基克・欧克玛、西奥多・马默和乔纳森・奥伯伦德尔（Kieke G. H. Okma、Theodore R. Marmor和Jonathan Oberlander，2011）在《新英格兰医学期刊（The New England Journal of Medicine）》上发表的一篇论文对改革的效果进行了初步评估。他们认为，荷兰的医保改革在控制医疗支出攀升方面的成效不明显。2006年以来，荷兰的医疗支出快速攀升。而且，为了使“有管理的竞争”不影响社会稳定，荷兰政府对新医保体系的监管力度仍然较大。
　　瑞士政府也对私人医保体系进行了严格监管。瑞士有84家私人医疗保险机构，但没有政府运营的医保计划。1996年，瑞士实行了医保改革。改革后，每一位瑞士国民都被强制要求加入一个私人医保计划，无论投保人之前的身体状况如何，都可以获得相同的保障。私人医疗保险机构不再有意挑选那些身体状况较好的投保人。私人医疗保险机构通过设置不同的免赔额吸引投保人。但是，瑞士前联邦公共卫生大臣托马斯・泽尔特纳表示，“每家医疗保险机构的医保收费标准必须相同，不应因投保人的健康状况和年龄而区别对待”。
　　2. 医疗市场中的“竞争”意味着什么？在讨论医疗政策并谈到竞争时，人们通常会问谁要参与竞争，他们运用什么工具进行竞争。这扩大了人们对医保政策的混淆。因为人们无法清楚地知道，竞争主体究竟是医疗保险机构，还是医疗服务提供者，又或两者兼而有之；他们进行竞争的工具是价格还是质量，或者同时进行价格竞争和质量竞争。
　　人们通常认为，竞争一般是指价格竞争。但是，医疗机构完全可以在价格固定的情况下竞争服务质量。其中，固定的价格可能是因为受到了政府管制（例如，美国的医保体系或中国台湾的单一国家医保），或是由保险机构协会与医疗机构协会谈判确定（例如德国和瑞士）。
　　关于医疗保险机构之间的竞争。我们必须了解私人医疗保险机构如何设定保费，除非政府规定无论投保人的性别、年龄和健康状况如何，保险机构只能向其收取相同的保费（“社区评级”）。如果政府没有这样的规定，保险机构就需要根据投保人的年龄、性别、收入和历年的医疗支出等数据了解其健康状况。医疗保险机构的精算师能够根据历年医疗服务使用情况的大数据进行精算分析，以计算出特定年龄、性别和健康状况的投保人要获得既定的保险保障需要付出的期望成本。该期望成本即为投保人“精算意义上合理”的保费。
　　在上述“精算意义上合理”保费的基础上，再加上一定的市场营销成本和行政管理费用（例如索赔处理、成本控制等费用）以及一定比例的期望利润，就是最终确定的投保人保费。保险机构把“精算意义上合理”的保费以外的费用占保费收入的比例称为“医疗损失率（medical loss ratio）”，这部分保费是医疗机构的损失。
　　举例来讲，对美国大型私人医疗保险机构而言，市场营销成本、行政管理支出和私人医疗保险机构的利润大约占保费收入的15%―25%。对面向个人或小型雇主的雇员的小型医疗保险机构而言，其营销成本、行政支出及利润占保费收入的35%―45%。保险机构通过保费高低竞争客户群，这意味着其有足够的动力控制营销和行政成本及利润率。不过，医保保费的大部分仍然是由医疗机构向医疗保险机构的要价决定的。
　　通常认为，在既定的市场范围内，竞争性医疗保险机构的数量越多，投保人需要支付的保费就越低。如果保费是外部设定的（例如，受政府管制，或由地区医疗保险机构协会和地区医疗机构协会协商确定），那么，医疗保险机构的数量越多，其向投保人收取的保费就越低。这是因为，医疗保险机构迫于竞争压力会通过“管理式医疗”尽量减少医疗服务，并尽可能降低营销和行政成本及利润率。
　　另一方面，如果医疗保险机构必须单独与医疗机构逐一进行价格谈判（美国的私人商业保险部门就属于这种情况），那么，医疗保险机构越多，单个医疗保险机构相对于医疗机构（特别是医院）的议价能力就越弱。因为，医疗保险机构越多，来自单个医疗保险机构的收入在医疗机构总收入中的平均占比就越低，医疗机构对单个医疗保险机构的影响就越大，进而引起医疗服务价格的快速上涨（莱因哈特，2010）。
　　此外，医疗保险机构与各医疗机构分别议价，会导致不同医疗机构提供相同的医疗服务，却收取不同的价格。以美国为例，一家医疗保险机构可能需要向不同的医疗机构为相同的诊疗程序或相同的医疗服务支付几十种不同的价格。最近的一项研究表明，2007年，加利福尼亚一家大型商业保险机构向不同医院支付的阑尾切除术手术费从1300美元到13700美元不等，冠状动脉旁路移植术手术费从33000美元到99800美元不等；新泽西一家大型非盈利性医疗保险机构为结肠镜检查配件支付的费用从716美元到3717美元不等，向进行结肠镜检查的医生支付的费用从178美元到431美元不等。总成本理论和边际成本理论都无法解释为什么不同医疗机构的收费标准会有如此大的差距（新泽西委员会，2008）。 　　还没有人研究过如此大的医疗收费标准差异是否确实对应着医疗服务质量的不同。事实上，我们很难相信，医院或医生会按照不同的收费标准向不同的医疗保险机构收费，甚至向同一医疗保险机构不同种类保单的收费也不一致。
　　由于医疗服务价格的差异仅取决于医疗保险机构与医疗机构市场势力（market power）的相对大小，我们很难看到社会能从如此巨大的价格差异中获得多少好处。同时，这种巨大的价格差异也无助于控制美国医疗支出的增长。正如迈克尔・波特（Michael E. Porter）和伊丽莎白・奥姆斯特德・蒂兹伯格（Elizabeth Olmsted Teisberg）（2006）所指出的，“（美国）医疗体系中存在的价格歧视，使市场竞争机制失灵，这一副作用远远超过该体系内任何参与者可以获得的短期优势，即使对于正在享受最大的价格折扣的参与者也是如此。”
　　我们承认美国医疗体系当前存在价格歧视，但我们并不建议其他国家也搞价格歧视。相反，我们认为像德国和瑞士那样执行统一的收费标准（all-payer system）更好。在这种医疗体系下，价格由地区医疗保险机构协会和医疗机构协会协商确定，并受政府基于宏观经济情况设定的预算上限的约束。
　　关于医疗机构之间的竞争。医疗机构相互竞争的效果还取决于医疗机构的收费标准由谁设定。如果价格由外部设定，且区域内所有参与竞争的医疗机构都执行相同的收费标准，这些医疗机构之间的竞争就将主要取决于患者对各医院服务质量的评价。患者的评价可能是口头评价，也可能是根据公开的质量评价标准做出的。例如，最近一篇关于英国医疗机构竞争的论文认为，当价格由外部设定且为固定价格时，医院为争取患者开展的竞争带来了这些医疗机构服务质量的提高（库珀、吉本斯和麦圭尔，2011）。类似地，在中国台湾，医疗机构的收费标准由政府设定，医疗机构之间竞争的是服务质量而非价格（张， 2009）。需要再次强调的是，如果医疗服务的价格由单个医疗机构与单个医疗保险机构逐一协商，最终结果必然是价格歧视泛滥。
　　3. 医疗服务市场与社会分配伦理。从根本上讲，讨论私人医疗市场时，我们必须认识到以下两个问题：一是那些能使医疗体系按市场机制正常运转的条件必须得到满足，二是市场经济体制的引入将在很大程度上影响对社会中经济特权的分配伦理和分配结果。正如经济学初学者所知道的那样，当市场正常运转时，社会中的稀缺资源将被配置给那些愿意并能够出价高于其他人的群体。这是私人市场在社会成员之间配置稀缺资源的方式。有些主张医疗体系市场化的人提出，市场化的医疗体系并不配置医疗服务，这一观点是荒谬的。根据市场配置资源的方式，我们不难理解，为什么即使是在像美国那样富有的自由市场经济国家，仍然会既有成千上万的无家可归者，也有拥有两到三套住房的家庭；为什么有人饥肠辘辘而另外一些人却吃得过饱；以及为什么许多穷人无法获得及时的医疗诊治而少数富人却享受了过多的医疗服务。
　　我们认为，鼓吹医疗体系市场化的人过度抽象化了社会分配伦理。事实上，他们讨论市场“效率”时并没有认识到，如果没有事先界定社会目标，“效率”一词是没有任何实际意义的（莱因哈特， 2001）。
　　1963年，著名的诺贝尔经济学奖获得者肯尼思・约瑟夫・阿罗（Kenneth J. Arrow）发表了一篇关于医疗经济学的文章。他指出，理论上，如果我们先将财富在社会成员间再分配，然后在市场机制的作用下就可以实现医疗服务的平均分配；但现实中，这一理想方法存在两大障碍。一方面由于医疗服务存在极大的不确定性，以及本节前面提到的医生的委托代理问题，医疗市场还不具备市场化运行的条件。另一方面，在目前条件下，大多数国家要实现收入的平均分配会受到政治上的阻力。
　　然而，建立社会医保体系是一种行之有效的医疗服务再分配方法。如果将所有社会成员都纳入一个巨大的安全网中，并根据他们的总体支付能力（基于总收入水平）来确定保费标准，那么，每一个社会成员使用医保卡就医时，其购买医疗服务的支付能力就是均等的。
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