分级诊疗视角下公众选择基层医院就医的影响因素分析

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　　摘 要：本文通过分析公众选择基层医院就医行为的影响因素，为分级诊疗制度的进一步完善提供依据。CHNS采用多阶段分层整群随机抽样方法，本文选取18岁及以上为样本，利用Logistics回归分析方法对调查数据进行分析。年龄、受教育程度、婚姻状况、疾病严重程度、区域差异、医疗保险等是公众选择基层医院就医的主要因素。结论：提高基层医疗服务能力，进一步落实基层医疗机构职能;加强分级诊疗制度的宣传，提高患者基层就医意识;建立一体化的医疗保险体制。
　　关键词：分级诊疗;影响因素;就医;基层医院
　　中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2019）12-0185-03
　　分级诊疗制度是新医改要求建立的五项基本医疗卫生制度之首要。2019年，分级诊疗继续成为新医改的重点，但在建设方面，目前存在的问题仍是基层不强。世界卫生组织认为，80%的健康问题都可以在基层医院得到很好的解决，因此基层医院应承担为患者提供基础性医疗卫生服务的职能。根据我国卫生健康事业发展统计公报显示，2018年，全国基层医疗卫生机构比上一年增加了10615个，占比达到了94.6%，但是，基层医疗卫生机构全年诊疗人次占比则由2015年的56.4%下降到了53.1%，尚未达到在分级诊疗试点考核标准中承担不低于65%的诊疗量要求。可见如何引导公众有序就医，是分级诊疗制度建设的关键，只有全面掌握公众就医选择的影响因素，才能有针对性地对基本医疗卫生制度进行改革和完善，从而更好地满足公众的求医需要。本文利用CHNS微观数据，聚焦于分析公众选择基层医院就医的影响因素，为分级诊疗制度的进一步完善提供依据。
　　一、 资料与方法
　　（一）Logistic模型构建
　　本文采用二元多因素Logistics回归方法对影响因素进行统计分析，其回归方程如下：
　　式（1）中，p表示选择基层医院就医发生的概率，1表示选择基层医院就医，0表示选择其他医疗机构，该模型中将事件发生概率p=p（y=1|x）转换成发生比p/（1-p），并取自然对数ln[p/（1-p）]，记为logit（P）。其中，β0-βk为待估参数，x1，…xk主要表示就医选择的影响因素指标。
　　（二）资料来源
　　数据资料来源于2015年进行的中国居民健康与营养调查（CHNS）的数据，由CHNS网站于2018年最近更新，内容涉及社区组织和项目、家庭和个人经济、人口和社会因素等。该调查涉及360个社区样本，7319个家庭样本，以及20914个居民样本。在被调查之前，所有调查对象需要签订同意书，并由中国疾病预防控制中心营养与健康所伦理审查委员会负责审查。
　　（三）变量选择及说明
　　1. 被解释变量
　　选择调查对象就诊的医疗机构作为被解释变量，记为就医选择Y。在实际数据处理中，去正规医疗机构看病的样本中剔除就医选择“私人诊所”“其他诊所”“其他医院”“在家”或“其他”的样本;将就医选择“乡医院”“乡计生服务机构”“村诊所/社区卫生服务站”或“单位诊所”的四个选项合并为基层医院，并将其他选项合并为县级以上医院。
　　2. 解释变量
　　解释变量为公众选择基层医疗机构就医的影响因素，结合研究项目所涉及内容，解释变量将从以下五个方面进行选取：①人口特征，主要包括性别、年龄、受教育年限、婚姻以及户口登记情况。受教育年限根据问题“你受过几年正规的学校教育”，按照中国现行的教育制度进行转换;在婚姻选项中，将“未婚、离婚、丧偶、分居”四种选项合并为无配偶;户籍选择调查所在地。②经济状况，用家庭人均收入来反映。考虑到调查数据中家庭总收入的缺失值过多，家庭人均收入采用每个家庭成员收入和家庭整体收入之和除以家庭人数求平均值的方法获得。③潜在的医疗需求，包括实际健康状况和自我评估的健康状况。选择问题“疾病或伤害的严重程度”作为实际健康状况，“你认为你现在的健康状况怎么样”作为自评健康状况。④区域分布，将调查地点划分为中、东、西地区。⑤其他，主要包括医疗保险和报销比例。公众参加医疗保险的类型中，城镇职工和城镇居民两类医疗保险主要是针对城镇居民的，在实际处理中将两者合并，记为城镇医疗。
　　3. 样本选择与赋值
　　2015年，CHNS调研中自評健康状况只针对成年人进行调研，同时考虑到未成年人的就医行为一般由其监护人决定，因此选取18岁及以上为样本，进行数据整理后共获得有效样本1373人。具体变量选择及说明如表1所示。
　　二、 计量模型结果分析
　　（一）Logistics回归结果
　　为了找出公众选择基层医院就医的影响因素并分析其影响程度，本文以就医选择为因变量，以年龄、性别等15个因素为自变量进行二元多因素Logistics回归分析，同时运用逐步回归方法将各因素逐步纳入Logistics回归中，分别得到回归结果，见表2所示。
　　（二）影响因素回归结果分析
　　通过对两个回归结果进行比较可知，逐步回归删除5个不显著变量后，各项解释变量的系数、符号以及显著性水平都没有发生大的变化，结果表明模型（1）拟合较好。OR>1（β<0）表示在其他变量不变的情况下，随着该初始变量值的增加，公众选择基层医院就医的概率发生比增加，反之则减少。
　　1. 社会人口学特征
　　公众的年龄、受教育程度和婚姻状况这三个变量的等级差异显著，具有统计学意义。年龄对就医行为的影响显著（P=0.009<0.05），OR=1.009大于1，表明其他条件不变的情况下，年龄大的患者选择基层医院就医的可能性越大;受教育程度对就医行为也有显著影响（逐步回归结果中P=0.044<0.05），OR=0.974表明差异不明显;婚姻状况对就医行为也存在显著影响（P=0.015<0.05），OR=0.692表明在其他条件不变的情况下，在婚人群选择基层医院就医的概率是非在婚人群的0.692倍。而性别和户籍登记状况两个因素对公众的就医行为没有显著影响（P>0.05）。 　　2. 经济状况和其他
　　家庭人均收入和报销比例两个变量对公众选择基层医院就医的行为在统计学上均无显著性意义（P>0.05）。刘宁等学者认为收入和报销比例均影响就医选择，可能由于收入、报销比例的数据存在缺失值多、统计不精确等问题而造成在本研究中无统计学意义的结果。
　　3. 潜在医疗需求
　　医疗需求中的两个变量实际健康状况和自评健康状况对公众的就医行为均存在显著影响。实际健康状况（患病程度）在不同等级上的差异具有统计学意义（P=0.002<0.05），OR=0.794表明在其他条件不变的情况下，患有严重疾病的人群选择基层医院就医的概率是未患严重疾病人群的0.794倍。自评健康状况在不同等级上的差异也有统计学意义（P=0.010<0.05），OR=0.841表明在其他条件不变情况下，自评健康状况较差的患者选择基层医疗机构就医的概率是自评状况较好的0.841倍。
　　4. 区域分布
　　东、中、西部地区间的差异对就医选择存在显著影响。在其他条件不变情况下，和西部地区相比，中部（OR=1.991，P=0.000<0.05）和东部（OR=1.843，P=0.000<0.05）两个地区患者选择基层医院就医的行为概率分别是西部地区的1.991倍和1.843倍。
　　5. 医疗保险
　　参加医疗保险的变量中有三种类型医疗保险在不同等级上的差异具有统计学意义。新农合对公众选择基层医院就医的行为有显著影响（OR=2.047，P=0.000<0.05），在其他条件不变的情况下，参加新农合患者选择基层医院就医的行为概率是未参加医疗保险的2.047倍。公费医疗（OR=0.623，逐步回归结果中P=0.011<0.05）、城镇医疗（OR=0.751，逐步回归结果中P=0.034<0.05）两个因素对公众的就医选择均有显著影响;在其他条件不变的情况下，和无医疗保险患者相比，参加公费医疗或城镇医疗的患者选择基层医院就医的概率分别为0.623倍和0.751倍。而参加商业保险的患者与无医疗保险的患者相比，对公众选择基层医院就医的行为在统计学上无显著性意义（P>0.05）。
　　三、 结论及建议
　　（一）结论
　　Logistic回归结果表明，年龄、文化程度、婚姻状况、医疗需求、地区差异、医疗保险等是公众就医选择的决定性因素。年龄影响就医行为，年纪较大的患者基层医院就医的行为意向越强烈;受教育程度越低、非在婚、身体越健康的患者选择基层医院就医的概率越大;而经济越发达地区的患者选择基层医院就医的概率越大。由于新农合、公费医疗、城镇医疗的保障水平、报销比例有着显著差异，直接导致选择基层医院意向的影响程度不同，甚至出现了相反的结果。研究发现，参加新农合的患者更倾向于选择基层医院就医，而公费医疗和城镇医疗则相反。
　　（二）建议
　　1. 提高基层的医疗服务水平，落实基层医疗机构职能
　　在建设分级诊疗制度方面，目前的主要问题是基层不强。为了进一步提高基层医疗机构服务水平，一方面，政府在区域卫生规划中给予经济发展水平较低地区政策倾斜，尤其加强农村居民就医环境的改善;另一方面，各地区在扩大基层医疗机构规模的同时，还要完善和提高医疗设施配备，通过培训、人才引进等方式提升医护人员的医疗技术和服务水平，达到提升不同地区居民卫生服务利用可及的目的，吸引公众到基层医疗机构就医，以期打破现在不合理的就医格局。
　　2. 加强分级诊疗的宣传，提高患者基层首诊的就医意识
　　基层首诊是分级诊疗制度核心的任务之一，目前，居民对于基层医疗机构提供的服务是不信任的，在就医行为的良性引导方面还有待提高，因此，需要采取更多样化的方式宣传分级诊疗制度，以增强公众对基层医院的信心，从而进一步提高基层就医的意识。
　　3. 建立一体化的医疗保险体制
　　从经济行为的角度看，医疗保险制度提高了基层医院的核心竞争力，间接引导了患者，从而影响了其原有的就医选择。目前，由于不同层级医疗机构就医报销比例有严格设定，使得实际报销比例对公众选择基层医疗机构就医没有显著差异，但是不同类型的医疗保险之间仍存在较大差异，有必要建立一體化的医疗保险体制，提供均等化的医疗服务。目前，城乡一体化医疗保险在试点地区运行，其未来前景良好，应大力推行该项政策，促其快速发展。
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　　作者简介：
　　杨小燕，女，河南平顶山人，博士，南京中医药大学卫生经济管理学院讲师，研究方向：卫生管理、应用统计。
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