公立医院成本管理存在的问题、原因与对策研究

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　　[摘 要]随着政府对医院的补偿逐渐减少，药品加成逐渐取消，使得长期以来忽略成本管理的公立医院面临既要保持自身公益性又要实现经济效益、既要注重短期目标又要长期可持续发展的问题，公立医院如何提高自身竞争力、实现资源最优化配置受到社会的广泛关注。从公立医院成本管理概念内涵的视角，以成本管理的体系、方法、人才结构、信息系统为切入点，探讨了公立医院成本管理存在的问题以及产生这些问题的原因，并给出了对策建议。
　　[关键词]公立医院;成本管理;战略发展
　　[中图分类号]F23
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-3283（2019）11-0116-07
　　Abstract： With the gradual reduction of government compensation for hospitals and the gradual cancellation of drug addition， public hospitals， which have long neglected cost management， are facing the problems of maintaining their own public welfare， realizing economic benefits， focusing on short-term goals and long-term sustainable development. How to improve their competitiveness and realize optimal allocation of resources has attracted widespread attention. From the perspective of the connotation of the concept of cost management in public hospitals， this paper discusses the existing problems in cost management in public hospitals and the reasons for these problems， starting with the cost management system， cost management methods， cost management personnel structure and cost management information system， and gives some countermeasures and suggestions to solve the existing problems.
　　Keywords： strategic development of cost management in public hospitals
　　一、引言
　　改革開放以来，我国医疗水平取得了举世瞩目的成就。然而，在深化医疗体制改革的过程中，成本管理问题变得日益严峻，严重阻碍了医疗体制改革的顺利进行和公立医院的可持续性发展。降低的政府补偿与医院旺盛的发展需求之间的矛盾，使公立医院成本管理改革成为了一条必经之路。一方面，医院的收入主要是通过服务收费、药品加成、财政补助三个渠道获得。针对长期以来公立医院通过药品加成的方式增加收入、通过财政补贴保持医院公立性的现象，中央政府先后出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》等多项配套政策，“医药分离”、“药品零差率”、“新政府补偿机制”的态势已经形成。在公立医院收入渠道缩窄的情况下，加强成本管理具有重要意义;另一方面，随着中国经济不断发展，人民收入水平不断提高，国家鼓励医疗服务体系的多元化发展，公立医院面临日益激烈的行业竞争，加之落后的财务信息化系统，使得公立医院的可持续发展受到极大的威胁。因此，无论是从国家宏观角度还是公立医院微观角度来看，深化公立医院成本管理改革、实现公立医院成本精细化管理、激发公立医院竞争活力迫在眉睫。
　　通过提高公立医院成本管理水平，不仅可以通过客观促进医疗服务费用透明化的渠道，消除公立医院与患者之间的信息不对称，深层次改善公立医院与患者之间的关系，有助于医患和谐;而且从成本的角度阐释成本管理对优化资源配置和提高经营效率的影响机制，有助于系统调动全员成本管理主观能动性、提高全员成本管理意识，从而实现企业经济、社会效益最大化。
　　本文主要贡献体现在以方面，首先，从成本管理的不同组成部分出发 ，研究现阶段公立医院成本管理存在的问题及其产生原因，有助于我们深入地了解在深化医疗体制改革、激发医疗事业发展活力方面，相关政策的助力成效;其次，以往文献大多是从理论角度对公立医院的成本管理展开研究，本文将理论与实际相结合，分析成本管理如何影响公立医院经营效率，及其对可持续发展的作用机理，有助于我们从实际的角度加深对公立医院成本管理的理解。
　　二、文献回顾
　　关于公立医院医院成本管理的概念，主要观点有：1.郭玉婷认为公立医院成本管理是指医院财务人员遵循规定的成本管理原则，对医疗活动中的人力、物力、财力开展成本管理，从而增加医院结余，实现卫生资源配置最优化。2.王凌云将公立医院成本管理定义为公立医院成本管理过程中成本管理主体必须遵循的方法、原则的总称，认为公立医院成本管理主要是由相关的成本管理体系决定的，部分的也是由成本管理人员和系统决定的。3.刘勇认为公立医院医院成本管理是提高公立医院竞争力，促进公立医院可持续发展的理想状态，主要包括成本核算方法和成本控制，应将成本管理主体按照医疗专业组设置成本中心。4.赖富明认为公立医院成本管理应通过有效的成本管理方法将医疗业务成本控制在最低的水平，形成“通过成本控制方法-形成成本控制结果-反馈政府定价部门-制定合理的医疗服务价格”的良性循环。 　　综上所述，笔者将公立医院成本管理定义为：一种以公立医院医疗服务活动为管理对象，以实现公立医院可持续发展为宗旨，通过先进的信息化系统实现成本管理高效化，基于公立医院成本管理体系对成本管理活动进行规划、控制、评价，提高公立医院经营效率，实现公立医院社会价值、经济价值最大化的全方位管理活动。
　　为了进一步理解公立医院成本管理的内涵，我们对公立医院的成本管理从主要和辅助两个方面进行理解。从主要方面来看，公立医院成本管理表现为成本管理体系和成本管理方法。其中，成本管理体系是指根据公立医院的战略目标，对成本管理活动提供的总体要求;成本管理方法通过分析医疗活动提供的数据，实现降低成本的一系列方法。从辅助方面来看，公立医院成本管理活动表现为成本管理的人员和成本管理的信息化系统，其中成本管理人员是指决定公立医院成本管理方式和整体目标的主体;成本管理的信息化系统是指根据公立医院自身的成本管理需求，引进的信息和通讯技术。因此笔者认为，合理的公立医院成本管理应该具备以下四个方面：成本管理体系合理、成本管理方法合理、成本管理人员结构合理、先进的成本管理的信息化系统。
　　三、公立医院成本管理存在的问题
　　本部分根据前述成本管理所涉及的四个方面， 从实际的角度对我国公立医院成本管理存在的问题进行研究， 并探讨形成这些问题的原因及改进建议。
　　（一）成本管理体系不健全，与战略发展定位不相适应
　　首先，从事前的成本预算管理来看。第一，预算管理意识无法满足新医院财务制度的要求。目前，公立医院大多采取的是1998年的《医院财务制度》，预算管理项目相对不足，没有将全部的收支都纳入预算管理，不能满足《新医院财务制度》全面预算管理的要求。预算管理的目标是以内部管理为核心，忽略公立医院经营效率的提高，不利于公立医院的战略发展。第二，部门之间协调不力，不利于预算的编制和有效执行。预算编制作为一项综合性工作，需要财务人员与业务人员的共同参与，目前，公立医院的预算编制基本是由财务部门单独完成，业务部门参与力度不足，在预算编制的过程中，各科室的业务执行状况和相关的数据未能及时提交，导致预算的编制缺少科学的依据，造成资源的配置和资金的使用不合理，此外，预算执行情况与业务人员的考核没有直接挂钩，不能调动全员参与预算执行的积极性，不利于预算管理的有效执行，第三，预算编制方法单一。公立医院在进行成本预算编制时，最常用的方法是“增量法”，这种方法造成了预算编制不准确，可能会出现超预算编制的情况，导致资源浪费。因此，对预算编制方法的改进还有很大的提升空间。
　　其次，從事中的成本内部控制和外部监督来看。一方面，成本控制对象不全面、控制意识淡薄。公立医院未能结合自身的战略发展目标进行针对性的成本控制，成本控制对象仅针对业务部门，未针对行政后勤部门。成本控制工作未得到行政后勤、临床、医辅部门的应有重视，未形成全员参与成本控制的良好氛围。另一方面，外部监督力度不足。由于公立医院自身事业单位性质的原因，致使外部监督部门对公立医院财务监管相对宽松，易造成公立医院财务虚假的现象。
　　最后，从事后的成本核算和成本分析来看。一方面，“精细化成本核算”未全面展开。公立医院的职能部门与各科室之间相对比较分散，不仅在费用核算方面难以精确，只能停留在直接消耗支出方面，难以实现全面成本核算，而且缺乏统一分配标准，导致成本在不同部门、不同科室之间的分配操作难度大。促使成本核算不能如实反映公立医院医疗活动发生的各项成本，无助于公立医院的成本管理工作，形成了“成本核算不精细—成本预算不准确—成本内部控制、外部监督不严格——成本核算难度大”的恶性循环。另一方面，公立医院的成本分析还停留在编制成本报表层次，没有挖掘数据背后的实质性因素，无助于为公立医院的决策者提供战略依据。
　　（二）成本管理方法不合理，与成本管理原则不相适应
　　表1显示2015—2017年该三甲医院占医疗收入比例最大的三项分别是人力成本、药品成本和卫生材料成本，因此成本管理的重点应该落在这三项上。其中药品成本占比总体呈现下降趋势，这是2010年《新医院财务制度》中控制药品价格的规定有关;人力成本呈现上升趋势，这与近年来各地区、各领域实行“抢人大战”有关，关于人力成本的控制在下文中说明，此处重点说明对药品成本和对卫生材料成本的管理。
　　1.对卫生材料成本的控制。公立医院针对卫生材料，特别是高值卫生材料的管理制度结构具有短视性，主要是对卫生材料的保管和使用的登记，这些制度比较适合于卫生材料比较少的小型医院，不适合于规模较大、业务较多的大中型公立医院，不利于公立医院的长期战略发展。此外，对卫生材料的管理没有做到专人专项的针对性管理，卫生材料的领用和流向没有做到对接式管理，易造成卫生材料资源的浪费，增加公立医院成本。
　　2.对药品成本的控制。对药品的采购缺少采购计划，一般是“以缺定采”，而不是财务部门与医疗科室协商制定采购计划进行集中采购，这样就会增加采购人员工作量，同时也加大了公立医院药品采购成本。此外，对药品采购人员的监管不力，部分采购人员在选择采购药品的公司时，有时并不按照指定的公司，而是按照回扣的高低选择采购的公司。
　　（三）成本管理人才队伍建设不科学，与成本管理目标不相适应
　　一是公立医院对财务机构的投入不足，并未按照职能对财务部门进行细分成立成本科，在成本管理人员不足的情况下，成本管理人员身兼数职，需要负责成本核算、成本预算、成本分析、成本控制等复杂工作，无法专心投入到成本管理工作中，导致工作质量和效率的整体下降。此外，公立医院并未按照部门的需要设置专门的人员，建立明确的权责匹配机制，在成本追责的过程中，各项目的负责人难以发挥真正的作用。二是在“业财融合”的背景下，公立医院的财务人员不仅需要具备专业的财务管理知识，而且需要兼备基本的医疗知识，才能有助于进行成本数据的深层次挖掘。目前大部分公立医院的财务人员的综合能力还达不到成本管理的要求，公立医院需加强对成本管理人员的培训。三是公立医院在招聘财务人员的过程中，普遍要求高学历。有些岗位并不需要过高的学历，比如成本核算、数据统计这种岗位，盲目的追求高学历造成了人力成本的增加，有悖于成本管理的目标。 　　（四）信息化管理水平不足，与成本效率管理不相适应
　　公立医院的成本管理水平要提高，信息化技术水平是关键，目前而言，公立医院成本管理方面信息化还存有诸多问题。一是忽略财务系统信息化升级客观上促进了“信息孤岛”。虽然很多公立医院在成本核算、成本分析方面有相关的财务信息系统，但是这些系统与业务部门在功能上互不相联，使得财务部门与业务部门之间缺乏横向沟通，无法实现信息共享、数据一体化，严重影响了日常运营效率。二是信息系统的功能设置细化水平不足。每个项目的功能设置只能反映本项目的资源变化，不能进行追踪。比如，物资管理项目的信息系统只能反映各部门在公立医院领用的物资变化情况，无法追踪被领用物资的最终去向，难以落实责任，加大了管控的难度。三是成本管理软件未得到全面普及。随着信息技术的不断发展，公立医院充分认识到利用信息化手段提高运营效率的重要性，公立医院更注重加大在先进医疗器械方面的投入，然而往往忽略在财务方面信息化设备的投入，特别是成本管理方面，使得大部分公立医院缺少成本管理方面的软件。
　　四、公立医院成本管理问题产生的原因
　　（一）财政补助失灵导致公立医院缺乏盈亏敏感性，成本管理观念淡薄自建国以来，我国公立医院的政府补助政策主要经过了六个历史时期。
　　（二）医院财务制度对成本管理具体方法没有明确的规定
　　目前，大多数的公立医院的成本管理方法都是以1998年财政部和卫生部发布的《医院财务制度》为依据制定的，但此项《医院财务制度》并没有对医院各种项目的成本管理方法做出具体规定，没有设置完整的管理科目，不能满足公立医院成本管理的要求。2010年，为了改变这一局面，卫生部下发了《新医院财务制度》，该制度仅规定“公立医院在保证医疗水平和公益性的前提下，以预定的成本标准、成本计划为依据，对成本形成过程中的各项进行管理。”但是对具体的成本管理方法也没有做出详细规定，虽能对公立医院成本管理起到一定的规范作用，但是作用不明显，公立医院成本管理方法缺乏可比性的现象并不能改善。
　　（三）公立医院“重医疗人员，轻财务人员”客观上促进了财务人员整体素质不高
　　在以公益性、医疗水平为主导的公立医院绩效考核体系的驱动下，公立医院管理者为了实现公益性、医疗水平的快速提高，就会产生“重医疗人员，轻财务人员”的观念，必然会利用人力、物力，加大对医疗以及护理方面人才的培养力度。当长期以来政府补助、医药加成成为收入主要来源时，公立医院管理者对财务管理重视不足，特别是进行成本管理，那些进行财务管理活动的人员自然就会被动的认为没有必要对其进行培养教育。因而，公立医院财务管理人员在各行业中整体素质是较低的，无法满足医疗改革过程中对财务管理人员的要求。
　　（四）财务信息化制度的不完善导致成本管理信息化形成过程没有保障
　　公立医院的成本管理信息化大都是在财务管理信息化制度的推动下启动运行的。在很多学者看来，我国公立医院的财务管理信息化制度尚未真正完善，原因包括：第一，公立医院管理者对财务管理信息化制度的重视程度仍然比较低。第二，财务信息化制度和实际工作存在很多错位现象，由于公立医院财务管理任务重、类别多，部分公立医院的财务信息化制度的职能仅限于供检查者检查、日常学习，而具体活动开展职能遭到忽视，从而不能切实贯彻到日常财务管理活动中，进而导致财务管理信息化工作缺乏时效性，财务管理信息化制度变为一纸空文或流于形式。
　　五、解决公立医院成本管理问题的对策
　　针对上述分析， 笔者认为， 加强公立医院成本管理要以深化医疗体制改革为前提，以规范政府、公立医院、市场的管理行为为主线，从成本管理体系、成本管理方法、成本管理人员结构、成本管理信息化建设四个方面入手，针对目前公立医院成本管理的现状和存在的突出问题采取相应的措施，以推动公立医院的可持续发展。
　　（一）以降低管理成本为重点，优化人才结构
　　如表3，以某三甲医院为例，公立医院人力成本占医疗成本的比重不仅大，而且增长速度快，从2013年到2017年增长了10.2%;从项目变化来看，近五年人力总成本增长了近1/2，人均成本增长了36.3%，职工的数量增长了42.1%。由此可见，加强对人力成本“量”和“質”的控制、优化人才结构是公立医院成本管理的重要举措。
　　一方面加强对人才“量”的控制。以公立医院整体可持续发展为基础，结合本单位的实际情况，有针对性的引进人才。建立具有竞争性的、多样性的薪酬体系，加大公立医院与高校合作的力度，针对性地培养人才。根据岗位需求合理配置人才，做到人尽其才，定岗定编。职级不够， 可能不能胜任该岗位工作;职级过高， 容易造成资源的浪费， 增加成本。另一方面加强对人才“质”的控制。抓住业财融合大环境的机遇，加大对成本管理人员综合知识的培训力度，不仅要掌握专业的财务知识，而且要掌握基本的医疗知识和管理知识，建立绩效考核机制，将业绩考核与成本控制执行情况直接挂钩，充分调动全体人员成本管理的积极性和潜力。此外，应引入竞争上岗和末位淘汰机制，加速各层次人才的战略性整合，推进人才转型升级，减少人员经费的浪费，提高人力资源利用效率，形成公立医院人才发展合力。
　　（二）以战略发展路径为基础，全面深化成本管理体制改革
　　完善成本管理制度需要从实施和制度两方面入手。一方面，改善成本预算模式、加强外部监督、落实全面核算。财务部门和各科室以及行政后部门以预算目标为基础，结合实际情况，共同编制成本预算，经预算管理委员会审核，形成成本预算方案。将成本预算下放到按照医疗专业组设置的各成本中心，并进行跟踪监控实时反映成本预算完成情况，及时进行预算分析和调整，形成一个动态的成本管理循环系统。（如图2）卫生主管部门、国税局、银行等外部监督部门应定期或不定期的对公立医院进行检查，加大监督力度。另一方面，加强公立医院成本管理制度建设。应在对国内外实际情况调研的基础上，借鉴发达的公立医院成本管理的先进经验，加快公立医院成本管理制度化进程，同时出台与成本管理制度改革相关的配套政策。 　　（三）以增强竞争力为立足点，完善成本管理方法
　　针对卫生材料成本和药品成本占比过高的现状，可以考虑以下改革思路：1.尽快成立卫生材料管理委员会，制定卫生材料管理章程，审核卫生材料提供企业的资质和技术，在管理委员会专家评审的基础上，结合对卫生材料的医用价值、需求程度，制定科学有效的卫生材料准入程序。2.深化高值卫生材料管理改革。对高值卫生材料实行闭环式管理，提高管理效率。引入HERP系统和HIS系统，逐步像高值卫生材料的入库、出库、使用等过程渗透。比如，武汉中心医院就采取了此种方法，以前需要5个人做100个工作日的工作，现在只需要两个人做50个工作日就能完成，平均节约了400个人/日，可以将更多的人力物力投入到别的工作中去，极大地提高了工作效率。3.加大对药品的精细化管理力度。各科室建立药品单价、数量、品种明细表，严格执行药品的采购、使用规定，每日、月、季、年与财务部门进行核对，做到账账相符;定期对药品进行盘点，以便及时发现在药品管理过程中存在的问题并制定解决方案，一旦出现药品短缺，必须查明原因并及时上报。
　　（四）以提高管理效率为导向，升级信息化系统
　　优化就诊流程，提高医疗服务质量，缓解医患矛盾，响应国家政策，实现数据对接、信息共享，解决“信息孤岛”和各模块管理混乱的局面，有以下建议：1.响应国家政策。针对加强医院信息化建设的问题，卫生部规定从2005年起，医院要将每年收入的5%用于医院的信息化建设。2017年发布了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中提出：现代医院要适应新时代的发展，要建立健全各方面的信息化管理。因此公立医院应加大在成本管理方面的信息化建设力度，努力实现公立医院各部门之间、公立医院与卫生主管部门之间、公立医院与医保部门之间的信息共享，提升服务水平和效率，降低公立医院以及病人的成本。2.完善公立医院信息系统中成本管理的功能模块。以往的成本数据的搜集、整理、分析往往是人工完成，这样不仅效率低下，而且误差率高。应推动信息化升级，将各科室日常医疗活动中产生的数据按照各部门各项目自动进行分类、分析，减少计算的误差，提高准确度。3.实现数据对接，信息共享。通过引入HERP系统，建立健全公立医院信息化机制，确保成本管理的科学性、有效性，加强其他模块的信息化发展，实现固定资产管理、人力资源管理等模块信息的有机持续整合，解决公立医院“信息孤岛”的问题。
　　六、结语
　　当前，公立医院正处于医疗制定和财务制度改革的关键时期，随着国家鼓励医疗事业的多元化发展，公立医院面临日益严峻的竞争市场，加强成本管理为公立医院的可持续发展提供更稳健的模式和更高层次的方案。本文在研究了在国家补偿机制改革、取消药品加成，公立医院收入渠道减少的背景下，公立医院既要保持自身公益性，又要实现可持续发展，应如何进行成本管理。发现在加强公立医院成本管理的过程中，应从成本管理的体系、成本管理的方法、成本管理的人才、成本管理的系统四个方面入手，结合公立医院战略目标对成本管理体系进行相应的调整。本文研究结论丰富了公立医院成本管理领域的文献，为解决公立医院如何进行成本管理提供了一个有益的借鉴视角。同时，本文的研究结论对于公立医院日常运营和制定财务决策亦具有重要的参考价值。
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　　（责任编辑：顾晓滨）
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