公立医院DRGs病种成本效益分析探索
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作者:陈利娜 张丽华
[摘 要]本文通过搜集ZN医院2018年病案首页及成本工作量数据，运用费用成本转换法测算病种成本和损益。由收集的数据可知，费用成本转换法计算病种成本可操作性强、结果真实准确，可满足多方面的管理需求，为提升医院内部管理水平、有效应对DRGs付费提供参考。
[关键词]费用成本转换法;病种成本核算;成本单元;成本效益
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.18.010
[中图分类号]R197.3 [文献标识码].A [文章编号]1673-0194（2020）18-00-03
0 引 言
2019年5月，国家医保局等四部委确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市（医保发[2019]34号），在国家医保局这个单一的医疗服务购买者的推动下，DRG付费改革将对医疗服务体系的发展与卫生资源配置产生重要影响。ZN医院作为74家试点医院之一，改变了当前的粗放式管理模式，通过科学合理地核算病种成本，能够提升医院精细化管理水平。本文以费用成本转换法核算病种成本，进行效益分析，为医院加强成本管理、规范医疗行为、提升管理效率、有效应对DRG付费提供参考。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
通过收集ZN医院各科室成本、工作量数据，提取2018年病案首页信息，获取99 577例出院患者的出院科室、主要诊断、费用明细等数据，剔除异常费用、主诊断缺失样本等，将病案首页中主要诊断、疾病编码亚目相同的病人划归为同一病种，按照出院科室分为6 724个病种组。
1.2 研究方法
通过期刊数据库、硕博士论文数据库以及互联网等方式搜集与病种成本核算相关的文献，对文献进行研读分析，确定以阶梯分摊法、费用成本转化法为基础核算病种成本。
2 资料分析结果
2.1 科室成本分摊
归集科室的直接成本，将行政管理科室成本分摊到医辅科室、医技科室和临床科室，分摊规则为以人员占比作为系数分摊成本。同时，将医辅科室成本分摊到医技科室和临床科室，分摊规则为以人员占比、工作量占临床工作量的比例等作为系数分摊成本。其中，二级分摊后的医院成本如表1所示。
2.2 服务单元成本费用比（CCR）
费用成本转换法是美国用来计算DRG相对权重的一种方法，通过设置成本中心，固定成本中心的成本费用比（Cost-to-charge Ratio，CCR）将医疗项目的费用转化为成本。服务单元是根据服务性质确定的成本核算中心，参照国家卫生计生委财务司的研究成果，结合ZN医院的实际，共设置9个服务核算单元。通过服务单元，实现病案首页中的费用与临床医技科室的成本相匹配。将病案首页中所有患者的费用归集到相应服务核算单元，再将分摊后的临床医技科室成本归集到服务核算单元，即可计算出服务核算单元的成本费用比。其中，收费项目、服务单元及科室成本对应表如表2所示。
2.3 计算病种成本
将病人病案首页中收费项目归入相应的服务单元，根据服务单元CCR，即可得到每个病人的成本。将主要诊断和疾病编码亚目相同的病人所有成本加总，除以该病种例数，即可得到该病种的成本。
2.4 病种成本效益分析
将病种次均费用与次均成本进行比较，即可得到病种损益表（表3）。对不同难易程度的病种分析，结果显示病种的CMI值越高，反而越容易导致亏损，这可能与疾病复杂，难度系数高，风险大，并发症多、治疗效果差甚至导致诉讼等原因有关，难度系数不高的病种反而容易盈利。按照国家对各级医院的定位，三级医院主要提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务。但从病种效益计算的结果看，现行的诊疗项目价格体系鼓励医院应对风险系数低、难度小的简单病种。物价文件和国家医改政策的不匹配導致三级医院无法落实功能定位。通过分析病种的结构可知，药品和耗材占比较高的病种亏损概率较高。类似骨科、神经外科和心内科等科室，随着药品耗材已经取消加成，药品和耗材的使用并不能为医院带来经济效益，相反会消耗大量的管理成本，使病种收益为负。医院必须采取积极的措施，在确保医疗质量的前提下，合理使用药品和耗材，优化病种结构。
同一病种在不同科室的效益区别也较大（表4）。分析原因可知，同一病种开展数量较多的科室，已形成规模优势，针对病种的诊治形成规范化的流程和临床路径，能最大限度地使用人力、机器等资源，降低边际成本。根据病种成本效益分析的结果，医院可以合理划分科室资源，努力使医院内部的资源产生最大的效益。
3 结果讨论
3.1 基于费用成本法的病种成本核算方法可操作性强、结果真实准确
费用成本转化法是一种在国际上被广泛使用的成本核算方法，通过阶梯分摊法确定不同服务单元的成本，再与通过病案首页分类归集的服务单元的费用进行对比，即得到费用成本比，病案首页中的费用数据通过费用成本比，即可批量计算病人的住院成本和病种成本。该方法数据获取来源简单，计算方式简单，不需要过分依赖信息系统，同时该方法规避了烦琐的成本分摊过程，能通过较少的工作量得到病种成本核算结果。不同的服务单元的费用成本比不同，计算出的成本数据能真实准确地反映实际情况。
3.2 病种核算结果能够满足多方面的管理需求
运用该方法进行病种成本核算，成本核算结果可以根据医院的管理目标进行不同的分析。包括病种的损益情况、病种的成本结构以及同一病种在不同科室损益情况。分析的结果有利于医院管理层掌握科室的运营情况、合理配置资源。科室也可以根据病种核算结果，调整科室行为，避免不必要的成本浪费。 3.3 不足及需改进之处
服务单元的设置是费用成本转换法的关键，本文借鉴了国家卫生健康委发展研究中心的研究，计算各服务单元的CCR，进而计算各服务单元的成本。如果服务单元的设置不合理或者过于粗糙，计算出的病种成本准确性将大大降低，直接影响了后续的多维度分析。因此，研究者应对服务单元的设置进行深入研究。本文主要根据病案首页的费用计算病种成本，并进行后续损益、结构分析，但未关注影响病种成本的其他因素，例如，人力资源投入、科研、教学等活动对科室成本、病种成本的影响，需要更进一步的研究。
4 結 语
成本核算是医院成本管理的重要内容之一，成本核算的结果可用于优化医院的资源配置，降低医院不必要的成本浪费。准确的病种成本核算有利于医院的精细化管理，根据病种的盈亏情况，某些业务收入金额高但实际收益较低的病种应该逐步减少资源投入或者规范临床路径，降低成本消耗，或者通过门诊完成。难度系数较低、收益较多的病种应该根据医院的长期发展目标和规划进行适时调整。针对同一病种，不同科室的收益不同，医院应该及时调整专业划分，以达到规模效应。
注：张丽华，通讯作者
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